Bài giảng Chửa ở ngoài tử cung

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Đàm Thị Quỳnh Liên Nội dung chính Định nghĩa chửa ngoài tử cung Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Định nghĩa Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine GEU) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. Nguyên nhân Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi trứng để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi trứng: Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) . Các khối u trong lòng  hoặc bên ngoài đè ép Nguyên nhân Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co thắt bất thường. Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung. Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. Nguyên nhân Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm... Tiền sử vô sinh. Vị trí Vòi trứng: 95 - 98% Buồng trứng: 0,7 - 1% Ống cổ tử cung: 0,5 - 1% Ổ bụng: hiếm gặp Vị trí Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: Đoạn bóng:     78% Đoạn eo:                      12% Đoạn loa:         5% Đoạn kẽ:                      2% Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Vòi trứng và tử cung : Vòi trứng không đủ điều kiện cho thai làm tổ vì: Niêm mạc vòi trứng mỏng, không biến đổi như niêm mạc tử cung. Do đó thai chỉ phát triển một thời gian và biến chứng xảy ra Tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung dày hơn do hormon thai nghén Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: + Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng        + Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và được khu trú lại, tạo ra khối máu tụ. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu: Nếu máu chảy khu trú trong vòi trứng gọi là ứ máu vòi trứng. Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối bao lại tạo thành khối máu tụ. Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt  gây tràn ngập máu ổ bụng. TRIỆU CHỨNG Các thể lâm sàng Chửa ngoài TC chưa vỡ Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng Huyết tụ thành nang Chửa ngoài TC không phải ở VTC: Chửa trong ổ bụng Chửa ở buồng trứng Chửa ống cổ TC Chửa vết mổ tử cung cũ??? Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng: 3 triệu chứng: 65 – 70% RLKN: chủ yếu là chậm kinh Đau bụng hạ vị Ra máu ÂĐ TC nhỏ hơn tuổi thai Khối cạnh TC Cùng đồ Douglas Chẩn đoán Dựa vào siêu âm ĐDAĐ: Dấu hiệu trực tiếp Điển hình: có hình nhẫn, túi noãn hoàng, phôi, tim thai Không điển hình: khối hình nhẫn, khối dạng nang, khối âm vang hỗn hợp Chẩn đoán Dựa vào siêu âm ĐDAĐ: Dấu hiệu gián tiếp BTC rỗng Dịch ổ bụng, dịch Douglas Chẩn đoán Dựa vào kết hợp LS - SÂ ĐDAĐ - hCG: LS: tắt kinh, đau bụng, ra máu ÂĐ SÂ ĐDÂĐ: dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp hCG > 1000 – 1500UI/l Độ nhạy: 90 – 95% Độ đặc hiệu: 95% Chẩn đoán Dựa vào Soi ổ bụng: Tiêu chuẩn vàng Kết hợp điều trị Giúp đánh giá VTC, tiểu khung →có giá trị trong tư vấn, điều trị vô sinh ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung Giải quyết khối chửa Giảm tối đa tỷ lệ tử vong Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung Duy trì khả năng sinh sản Các phương pháp ĐT bảo tồn Phương pháp theo dõi Chỉ định: GEU chưa vỡ hCG 15mm Xuất hiện tim thai Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm Phương pháp điều trị MTX Kết quả điều trị (Tại BVPSTƯ): Thành công: 91,4% Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, hầu như không có tác dụng phụ, hiệu quả kinh tế cao Nhược điểm: mất thời gian theo dõi, định lượng hCG nhiều lần Phương pháp điều trị MTX Một số cách điều trị khác: MTX đa liều: MTX xen kẽ với thuốc giải độc MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp ngày 1,3,5,7 Folinat canxi 5mg tiêm bắp ngày 2,4,6,8 MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa dưới SA hoặc soi ổ bụng MTX kết hợp với các thuốc khác: Mifepristone Phương pháp PT NS bảo tồn VTC Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tại BVPSTƯ) Khối chửa kích thước 6cm Có tim thai hCG ≥ 20.000UI/l Dính nhiều vùng tiểu khung Khối chửa ở kẽ, eo VTC HTTN Phương pháp PTNS bảo tồn VTC Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat TS chửa ngoài TC 2 điểm TS mổ vi phẫu VTC 2 điểm Mỗi lần CNTC thêm 1 điểm TS gỡ dính qua NS 1 điểm TS viêm VTC 1 điểm Có dính cùng bên 1 điểm Có dính bên đối diện 1 điểm Phương pháp PTNS bảo tồn VTC Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat 0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC 4 điểm: cắt VTC ≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF sau này) Phương pháp PTNS bảo tồn VTC Theo dõi Định lượng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu: βhCG giảm ≥77% so với trước mổ: cho bệnh nhân ra viện không cần theo dõi. βhCG giảm ≥50% so với trước mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 1 tuần. βhCG giảm 20% giá trị của lần thử trước đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi 3 ngày (theo Graczykowski) Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Do không lấy hết các mô của rau thai sau lần mổ bảo tồn VTC và cần phải điều trị thêm. Chẩn đoán: LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong. βhCG tăng hoặc không giảm sau mổ. Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Yếu tố nguy cơ : Khối chửa nhỏ ( 3000 mIU/ml Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Điều trị : Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng Theo dõi giống như điều trị nội khoa bằng MTX PT bảo tồn VTC Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng sinh sản khi: Vòi tử cung bên đối diện bình thường Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi Không có tiền sử vô sinh. Ở những bệnh nhân này kết quả có thai trong tử cung đạt gần 70% sau 2 năm Video bảo tồn VTC Phẫu thuật cắt VTC Phẫu thuật mở bụng cắt VTC Chỉ định: Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không ổn định Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung. Phẫu thuật NS cắt VTC Chỉ định: Không có chỉ định điều trị nội khoa Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS Phẫu thuật NS cắt VTC Chú ý: Cắt VTC tới sát sừng Cắt sát VTC, tránh tổn thương mạch máu nuôi buồng trứng Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng (nên lấy bằng túi) Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý Video cắt VTC Huyết tụ thành nang Điều trị: phẫu thuật PTNS hay mở bụng là tùy thuộc vào trình độ của PTV Chửa góc, chửa kẽ VTC Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ. Chửa góc, chửa kẽ VTC Phẫu thuật: Mở bụng cắt góc tử cung Mở bụng cắt tử cung Soi ổ bụng cắt góc tử cung Soi ổ bụng cắt tử cung. Nội khoa: MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa liều) hay tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. Chửa ống CTC Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một thời gian vô kinh Cổ tử cung to mềm tương đương hoặc lớn hơn so với thân tử cung Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ tử cung Lỗ trong cổ tử cung đóng Lỗ ngoài cổ tử cung  mở 1 phần Chửa ống CTC Điều trị: Nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết hợp với kalicorua) Phẫu thuật Nút mạch hỗ trợ Chửa trong ổ bụng Chửa ổ bụng tiên phát Chửa ổ bụng thứ phát do toàn bộ bọc thai bong ra từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử cung Chửa trong ổ bụng Chẩn đoán Đau bụng, nôn và buồn nôn Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu Giảm cử động thai. vị trí thai bất thường, dễ sờ các phần thai, bụng nhạy cảm bất thường Cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách khỏi phần thai Chửa trong ổ bụng Điều trị Phẫu thuật Lấy khối thai, để lại bánh rau Có thể điều trị MTX hỗ trợ trước và sau PT Chửa ở buồng trứng Chửa buồng trứng nguyên phát là do trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong nang noãn hoặc noãn được thụ tinh ngoài vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng được thụ tinh trong vòi tử cung và quay ngược lại làm tổ ở buồng trứng Chửa ở buồng trứng Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vòi tử cung và thường được chẩn đoán hồi cứu sau phẫu thuật. Điều trị: cắt góc buồng trứng Chửa ở vết mổ Có 2 loại chửa vết mổ khối chửa phát triển về phía buồng tử cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu trong 3 tháng đầu Chửa ở vết mổ Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình Chửa ở vết mổ Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000): Buồng tử cung rỗng Buồng cổ tử cung rỗng Túi thai nằm ở đoạn eo thành trước tử cung và lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thước Trên đường cắt đứng dọc tử cung hướng đầu dò vào túi thai thấy thành trước tử cung không liên tục. Chửa ở vết mổ Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển Chửa ở vết mổ Điều trị nội: MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi thai và cơ xung quanh Tiêm kaliclorua đơn thuần Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau khi dùng MTX toàn thân Kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm vasopressin vào trong ống cổ tử cung Chửa ở vết mổ Điều trị phẫu thuật: Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút khối chửa qua soi ổ bụng Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!