Bài giảng Chảy máu sau đẻ: chẩn đoán và xử trí

CHẢY MÁU SAU ĐẺ: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ Đây là những gì tôi sưu tập và sửa chữa, mong rằng những ai quan tâm sẽ sử dụng một cách hữu ích. Nếu tài liệu có gì thiếu sót mong các bạn bổ xung nhé I- Đại cương. -   Chảy máu sau đẻ là chảy máu qua đường âm đạo với số lượng nhiều hơn bình thường (>500g) trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ. -   Đây vẫn là 1 trong 5 tai biến sản khoa, và vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở mẹ. -   Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải hết sức khẩn trương, phối hợp giữa hồi sức và sản khoa, đôi khi cả ngoại khoa. II- Chẩn đoán xác định. a.     LS: -         co nang: -         Toan than: -         Thuc the: Kham am dao, kham bungjjjj/ b.    CLS: -         SAOB – AD: TC -         Soi AD – TC bang mo vit -         CTM….                    à Chảy máu (+) -         Chảy máu qua âm đạo sau sổ thai, sổ rau. -         Máu chảy rỉ rả or liên tục. Máu ra đỏ tươi, loãng or không đông. -         Hoặc máu đọng lại trong buồng TC làm cản trở TC co lại thành 1 khối an toàn, ấn đáy TC thấy ra máu cục và máu loãng. à Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ: -         Dựa vào số lượng máu chảy ra: chỉ có t/c chủ quan. -         Theo dõi đánh giá mức độ mất máu qua M, HA, tình trạng da, niêm mạc, toàn trạng của BN. -         Đánh giá tình trạng RL đông máu, khi máu không đông or cục máu đông nhanh chóng bị tan ra. III- Chẩn đoán nguyên nhân:           Cần thực hiện theo 3 bước sau để phát hiện nguyên nhân chảy máu.           1- Bước I:                    à Nếu chưa sổ rau thì bóc rau nhân tạo và KSTC ngay.                    à Nếu đã sổ rau thì kiểm tra bánh rau và KSTC/                    à Hướng đến nguyên nhân như: -         Đờ TC: Sau sổ rau TC không co thành khối an toàn để thực hiện tắc mạch sinh lý, TC cao trên rốn, cơ TC mềm, máu cục or loãng chảy ra. Cho tay vào TC không thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo. -         Sót rau: kiểm tra bánh rau thiếu, nếu bánh rau nguyên vẹn, kiểm tra xem có bánh rau phụ không, sau KSTC lấy hết rau sót thì TC co hồi tốt. -         Rau cài răng lược: chảy máu nhiều sau sổ thai, or không thấy rau bong > 1 giờ sau sổ thai. Không bóc rau nhân tạo được. or chỉ bóc được 1 phần và chảy máu nhiều hơn. -         Lộn TC: đáy TC bị kẽo xuống CTC và ÂĐ. Khám không thấy đáy TC, thấy khối màu đỏ sa ra ngoài ÂĐ, phía trên khối thấy có vành của CTC. 2- Bước II: Nếu sau khi bóc rau nhân tạo và KSTC thấy TC co hồi tốt thành 1 khối án toàn dưới rốn, mà vẫn thấy chảy máu thì kiểm tra xem có tổn thương tại đường SD và TSM không. Khám = van ÂĐ có thể thấy rách CTC, ÂĐ, ÂH, TSM.. 3- Bước III: Nếu kiểm tra vẫn không thấy tổn thương tại đường sinh dục, cần xem xét tính chất chảy máu: -    Nếu số lượng máu mất nhiều, chảy máu đỏ tươi, loãng không đông, or có máu cục nhỏ tan ra sau khi chảy máu -   Máu chảy không ngừng ngay cả khi cho thuốc co hồi TC. =>Cần nghĩ tới nguyên nhân co RL đông máu.                    Cần làm ngay các XN về đông máu để chẩn đoán (+): -         TC < 100.000/mm3 -         Fibrinogen < 2,5g/l -         sản phẩm tiêu huỷ Fibrinogen tăng. -         Yếu tố đông máu, nhất là yếu tố V. VIII < 80%. Nguyên nhân: -         BN có tiền sử NĐTN, TSG, RBN trước đó. -         RLĐM do chảy máu ở giai đoạn đầu xử trí không kịp thời, không đầy đủ IV- Xử trí.                    à Nguyên tắc: Hồi sức tích cực + Sản khoa or ngoại khoa.           1- Hồi sức tích cực:                              -        Đánh giá nhanh mức độ mất máu để có thái độ xử trí thích hợp:                              -        Đặt 2 đường truyền: 1 Ngoại vi: truyền máu tươi or dịch cao phân tử. o       1 trung ương: đánh giá KLTH qua CVP. -         Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế Tredelenberg. -         Điều chỉnh RL đông máu: Fibrinogen. EAC, Transamin. 2- Xử trí theo nguyên nhân trong từng bước trên.  CHẢY MÁU SAU ĐẺ: NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN - XỬ TRÍ Đại cương.           -        Chảy máu sau đẻ là chảy máu qua đường âm đạo với số lượng nhiều hơn bình thường (>500 ml) trong vòng 24 giờ sau đẻ.           -        CM sau đẻ vẫn là 1 trong 5 tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho sản phụ.           -        Cần phát hiện và chẩn đoán sớm nguyên nhân -> tránh hậu quả cho thai phụ. Có 4 nguyên nhân:           à Đờ TC.           à      Sót rau.           à Rau cài răng lược.           à Lộn TC. I- ĐỜ TỬ CUNG.           1- Đại cương. à Đờ TC là dấu hiệu TC không co chặt thành 1 khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu.                    à Có 2 máu độ đờ TC: -         Đờ TC còn hồi phục: cơ TC giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ hoc, hoá học, lý học. -         Đơ TC không hồi phục: Cơ TC không còn khả năng đáp ứng với các kích thích nào. à Nguyên nhân: -         Chất lượng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, TC dị dạng, U xơ TC. -         Cơ TC bị giãn căng quá mức do đa thai, đa ối. -         Chuyển dạ kéo dài. -         Nhiễm khuẩn ối. -         Sót rau trong buồng TC (đờ TC thứ phát) -         Sản phụ suy nhược: thiếu máu, THA, NĐTN. 2- Chẩn đoán. -   Chảy máu ngay sau khi sổ thai là triệu chứng phổ biến nhất. Máu từ chỗ bám của bánh rau chảy ra, ứ đọng lại ở buồng TC rồi mỗi khi có cơn co TC lại đẩy ra ngoài 1 lượng máu. o       Đờ TC không hồi phục -> Chảy máu liên tục, or khi ấn vào đáy TC thì máu chảy ra ngoài. à Tử Cung: -         Không co chặt lại thành khối an toàn: giãn to, mềm, cao trên rốn. -         Cơ TC nhẽo, khi cho tay vào TC không thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như trong 1 cái túi. Trong TC toàn máu cục + máu loãng. à Toàn trạng: -         Mất máu nhiều, có thể có Shock giảm thể tích: M nhanh, HA tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh… 3- Xử trí      à Nguyên tắc: Tiến hành song song: hồi sức chống sốc + phục hồi chức năng co bóp.                    à Hồi sức chống sốc: -         Phải tiến hành nhanh, tích cực. -         Đặt 2 đường truyền TM: 1 ngoại vi, 1 trung ương. o       Bù dịch: máu or dịch cao phân tử. o       Theo dõi thể tích máu = CVP. -         Nằm nghiêng, thở Oxy hỗ trợ. -         Điều chỉnh RL đông máu = Fibrinogen, Plasma tươi nếu có. -         KS toàn thân: B-Lactam dùng 5 – 7 ngày. à Cầm máu và kích thích cơ TC co bóp. -         Ấn vào ĐM chủ bụng nếu có chảy máu nhiều. -         KSTC lấy máu cục và rau sót sau khi đã chống choáng, tiền mê. -         Gây phản xạ co bóp TC: o       Xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia trong buồng TC, or chèn ép TC = 2 tay. o       Oxytocin 5 – 10UI tiêm trực tiếp vào cơ TC, or pha với 500ml G5% truyền TM. o       Ergotamin 0,2mg tiêm bắp. à Mổ cấp cứu: -         Nếu sau khi xoa bóp và tiêm thuốc co bóp TC mà vẫn tiếp tục chảy máu + TC vẫn giãn ra -> nghĩ tới đờ TC không hồi phục -> Tiến hành: -         Thai phụ còn nguyện vọng sinh con: thắt ĐM Hạ Vị, thắt ĐM TC 2 bên -         Thai phụ không còn nguyện vọng sinh con: Cắt TC bán phần. Điều quan trọng là không để chảy máu tiếp diễn mà phải có thái độ xử trí hợp lý trước từng tình huống.                    à Đề phòng đờ TC: = cách: -         Tránh chuyển dạ kéo dài: truyền TM Oxytocin chậm ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau được nhanh chóng, bớt chảy máu. -         Kiểm tra kỹ bánh rau, nếu có sót rau -> Kiểm soát TC cẩn thận. -         Có thể tiêm Oxytocin 5 – 10UI or Ergotamin trực tiếp vào cơ TC qua thành bụng. II-      SÓT RAU.           1- Nguyên nhân:                              -        Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần.                              -        Đẻ nhiều lần, có lần bị sót rau, viêm nmTC.                              -        Đẻ non, thai chết lưu, mổ đẻ.                              -        Kỹ thuật bóc rau ko đúng quy định.           2- Chẩn đoán: à Có thể phát hiện thấy sót rau nếu kiểm tra kỹ thấy bánh rau thiếu. Chú ý trường hợp có bánh rau phụ khi thấy những mạch máu trên màng rau.                    à Chảy máu: -         Là biểu hiện sớm nhất ngay sau khi sổ rau. -         Máu chảy rỉ rả ra ngoài và TC có thể co nhỏ dưới rốn được, or đọng lại trong buồng TC làm TC không co lại được. -         Số lượng máu nhiều or ít, đỏ tươi or máu cục. à Tử Cung: -        TC vẫn có thể co nhỏ dưới rốn. -   Máu đọng nhiều trong buồng TC làm TC không co hồi được, có thể dẫn đến đờ TC thứ phát.                    à Toàn thân: -         Phụ thuộc lượng máu mất nhiều or ít. Mất nhiều có thể có Shock. 3- Xử trí: -   KSTC ngay khi có chẩn đoán (+): bánh rau thiếu or chảy máu rỉ rả sau sổ rau or TC không co thành 1 khối an toàn. Phải lấy hết rau, màng rau, lấy hết máu cục, máu loãng trong buồng TC. -   Thuốc co hồi TC: Oxytocin 5 – 10UI tiêm trực tiếp vào cơ TC, Ergotamin 0,2mg tiêm bắp.                -        Hồi sức nếu có sốc.                -        KS toàn thân loại B-Lactam: 5 – 7 ngày. III- RAU CÀI RĂNG LƯỢC à ĐN: là rau bám trực tiếp vào cơ TC, ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ TC, giống như cái răng của chiếc lược.                    à Có 2 loại RCRL: -         RCRL toàn phần: toàn bộ bánh rau bám sâu vào lớp cơ -> TC không co hồi được và cũng không chảy máu. -         RCRL bán phần: chỉ có 1 phần bánh rau bám sâu vào cơ TC -> bánh rau có thể bong 1 phần và gây chảy máu. Mức độ chảy máu phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co rút cơ TC. 1- Nguyên nhân:                -        Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần.                -        Tiền sử Viêm nmTC, sẹo mổ TC.                -        Rau tiền đạo. 2- Chẩn đoán: -   Nếu là RCRL toàn phần: thì sau sổ thai 1 giờ rau không bong và không chảy máu. -   Nếu RCRL bán phần: Rau không bong nhưng chảy máu nhiều or ít tuỳ thuộc vào mức độ bong rau. -   Chẩn đoán xác định: Thử bóc rau nhưng không có kết quả or chỉ bóc được 1 phần và gây chảy máu nhiều hơn.           3- Chẩn đoán phân biệt: à Rau bám chặt: vẫn có lớp xốp nhưng kém phát triển, Tuy nhiên vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau = tay. à Rau cầm tù: Rau đã bong nhưng bị mắc kẹt ở 1 sừng nào đó của TC do 1 vong thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt rau rất dễ bị mắc kẹt trong trường hợp TC 2 sừng.           4- Xử trí: -   Thái độ đầu tiên khi thấy chảy máu trong thời kỳ sổ rau or rau ko bong > 1 giờ thì tiến hành thử bóc rau nhân tạo và KSTC.                              -        Nếu là RCRL => Mổ cắt TC bán phần.                              -        Nếu rau tiền đạo bị cài răng lược => Cắt TC bán phần thấp or hoàn toàn.                              -        Nếu có chảy máu nhiều => hồi sức trước và trong mổ.                              -        KS toàn thân nhóm B-Lactam 5 – 7 ngày. IV- LỘN TỬ CUNG                    à Là khi TC bị lộn đáy vào trong buồng TC or trong ÂĐ.      à Là 1 biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là 1 cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm.                    à Có 2 thể: -         LCT toàn phần: toàn bộ đáy và buồng TC chui qua CTC vào ÂĐ, kéo theo 2 phần phụ, d/c Rộng, d/c Tròn lộn theo. -         LTC không hoàn toàn: chỉ đáy TC lộn vào trong buồng TC. 1- Nguyên nhân:                -        Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.                -        Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ. -   Lấy rau ko đúng cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do động tác làm thô bạo.                -        Ấn lên đáy 1 TC mềm. 2- Chẩn đoán:                -        Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.                -        Nhìn thấy 1 khối màu đỏ tụt ra ngoài ÂH, máu chảy ra từ khối đó. -    Sở bụng không thấy khối an toàn TC.                -        Sở phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.      * Chẩn đoán phân biệt với Polyp TC. 3- Xử trí:      à Nguyên tắc: Chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao.      à Nếu phát hiện LTC trước 5 phút sau lộn: -         Nắn lại TC ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên các thành hơn là đáy TC. -         Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền TM để duy trì cơ TC co bóp. -         Hồi sức + KS phối hợp. à Nếu phát hiện LTC sau 5 phút sau khi lộn: -         Hồi sức: o       Giảm đau, an thần. o       Cho KS trước khi nắn lại TC. o       Cần Gây mê. -         Nắn: o       Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn. o       Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại TC từ vùng gần CTC nhất. o       Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại TC. o       Ngay khi TC trở về hình dạng cũ -> Tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để TC co bóp chặt lại rồi mới rút tay. o       Đóng băng VS vô khuẩn. o       Truyền Oxytocin 5 – 10UI pha với 500ml G5% để duy trì sức co bóp của cơ TC, phòng LTC trở lại. -         Tiếp tục cho KS toàn thân. 4- Đề phòng:                -        Không để thai phụ đứng đẻ.                -        Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.                -        Không ấn mạnh vào đáy TC khi sổ thai và sổ rau.           5- Biến chứng:                              -        Chảy máu.                              -        Choáng do giảm lưu lượng máu.                              -        Nhiễm khuẩn. V- RÁCH ĐƯỜNG SINH DỤC                    -        Máu chảy ra từ chỗ rách của đường sinh dục và xảy ra ngay sau khi sổ thai.      -        Cần xử trí sớm để tránh đờ TC và RL đông máu. 1- Nguyên nhân:                -        Do cuộc đẻ: chủ yếu do sai kỹ thuật: o       Thủ thuật sản khoa khó khăn: Cắt thai, đỡ đầu hậu… o       Đỡ đẻ ko đúng kỹ thuật: đẻ thai sổ nhanh, ko biết đỡ đầu, đỡ vai… -         Do người mẹ: o       mẹ đẻ con so nhiều tuổi, âm đạo, âm hộ, TSM rắn và hẹp. o       TSM bất thường: quá dài or quá ngắn, méo mó… -         Do thai: o       Thai to toàn bộ. o       Các ngôi thế, kiểu thế ko tốt: cúi ko tốt, kiểu chẩm cùng… 2- Triệu chứng và chẩn đoán: -   Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, và khi rau bong vẫn tiếp tục chảy máu dù TC co hồi tốt. -   Máu đỏ tươi rỉ rả or thành dòng liên tục, lượng máu mất nhiều or ít tuỳ thuộc tổn thương nặng or nhẹ.                -        Toàn trạng thai phụ: phụ thuộc vào lượng máu mất nhiều or ít.      à Chẩn đoán: -         Phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi sổ thai để loại trừ nguyên nhân chảy máu từ TC. -         Rách TSM, ÂH: nhìn thấy ngay. -         Rách ÂĐ: chẩn đoán = cách thăm khám bằng tay, nhưng tốt hơn là = van -         Rách cùng đồ, CTC: tốt nhất là dùng mỏ vịt để nhìn rõ tổn thương hơn. o       Thăm khám = tay: cho 2 ngón tay theo bề ngoài CTC sát tới cùng đồ, nếu có chỗ khuyết là rách CTC. 3- Xử trí:                -        Hồi sức nếu có choáng do mất máu.                -        Khâu lại chỗ rách không để lại khoảng trống.                -        KS sau thủ thuật. VI- RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU           1- Nguyên nhân:                              -        Sản phụ NĐTN, Rau bong non, thai chết lưu..                              -        Trường hợp chảy máu nhiều không xử trí kịp thời.           2- Lâm sàng và chẩn đoán:                              -        Tiền sử: NĐTN, phong huyết TC rau trước đó                              -        Chảy máu liên tục: o       kể cả sau khi sổ rau, KSTC, TC co hồi tốt và kiểm tra đường sinh dục không có tổn thương. o       Chảy máu loãng, đỏ tươi, không đông. -         XN: TC < 100.000/mm3 o       Fibrinogen < 2,5g/l o       Các yếu tố đông máu giảm, sản phẩm tiêu huỷ Fibrinogen tăng. 3- Xử trí:                -        Hồi sức. -   Chống RL đông máu: truyền máu tươi or Plasma tươi, các yếu tố đông máu, EAC.