Bài giảng Cấp cứu nhãn khoa - Bỏng mắt do hóa chất

1 Bài giảng cấp cứu Nhãn khoa BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT Bỏng mắt do hoá chất có thể gặp từ nhẹ đến rất nặng, gây mù lòa vĩnh viễn trên 1 hoặc cả 2 mắt. Đa số do tai nạn lao động, song ở nước ta số nạn nhân bị tấn công bằng hóa chất còn gặp với tỷ lệ khá cao. Mức độ trầm trọng phụ thuộc vào tính chất của hóa chất gây bỏng, vùng bề mặt bị thương tổn, thời gian tiếp xúc. Cấp cứu ban đầu có vai trò rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng về chức năng và thẩm mỹ. 1.TÁC ĐỘNG CỦA HOÁ CHẤT TRÊN MÔ TẠI MẮT Tổn thương do hoá chất có thể do độc chất, axít hay kiềm. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ, thời gian tiếp xúc và độ pH. Axít yếu ít tác động đến mô mà nó tiếp xc. Trong quá trình gây tổn thương, Ion H+ làm kết tủa protein của mô. Sự kết tủa tại biểu mô làm giác mạc mất tính trong suốt, trở nên đục, song nó cũng tạo thành hàng rào bảo vệ chủ mô giác mạc và thành phần nội nhãn. Acid thường gặp nhất là acid sulphuric, sulphurous, acetic. Bỏng kiềm khá thường gặp do hóa chất này đuợc sử dụng khá phổ biến tại gia đình v cơng xưởng. Đa số gặp là ammonia, sodium hydroxide và vôi.Chất kiềm có khả năng thấm sâu nhanh hơn acid. Chất kiềm và axít mạnh tác động đến mô nhanh, gây ra hiện tượng xà phòng hoá màng tế bào, làm tổn hại chất keo và nghẽn tắc mạch trong kết mạc, thượng củng mạc, màng bồ đào trước. Tạo nên những tổn thương trầm trọng, không thể phục hồi, có thể dẫn đến teo nhãn. 2. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG Sau khi tiếp xúc với hóa chất, bệnh nhân cảm thấy: - Đau dữ dội, chảy nước mắt sống, co quắp mi do kích thích trực tiếp đầu thần kinh trong biểu mô giác mạc và kết mạc. - Khi bỏng trầm trọng, đặc biệt với chất kềm, nhãn áp tăng tức thời, do khung chất keo tại giác mạc và củng mạc tiếp xúc với hoá chất bị co lại rất nhanh và phóng thích prostaglandin. Với dung dịch kiềm mạnh (pH>12), xâm nhập vào các mô tại mắt liên tục cho tới khi được loại trừ hay pha loãng tối đa. Tế bào lát kế cận tiền phòng bị phá hủy, dẫn tới phản ứng viêm. Xuất tiết trầm trọng ở kết mạc và phần trước nhãn cầu .Về sau, gây dính kết mạc - mi cầu và đóng góc. Vùng bè và thể mi có thể bị tổn 2 thương trực tiếp do sự xâm nhập chất kiềm qua củng mạc hay từ thủy dịch hình thành glôcôm thứ phát. Khi tổn thương do hoá chất ở mống mắt, thể mi, thủy tinh thể lại có thể gây dãn đồng tử, hạ nhãn áp và đục thủy tinh thể. 3. QUÁ TRÌNH TỰ HỒI PHỤC Giai đoạn sớm có hiện tượng di chuyển của lớp biểu mô lên bề mặt giác mạc bị bỏng, tương tự trong trường hợp giác mạc bị chợt. Sau đó, sự di chuyển này thường bị ức chế và chậm lại. Sự hồi phục bề mặt biểu mô nhãn cầu sau bỏng nặng thường đi kèm thâm nhập tân mạch vào giác mạc. Trong bỏng kiềm nặng nếu giác mạc hoá sẹo có tân mạch mà không bị loét, glôcôm không xuất hiện là mục đích của quá trình điều trị. 4. PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG: CẤP ĐỘ TỔN THƯƠNG TIÊN LƯỢNG NHẸ (Độ 1) -Giác mạc: khuyết biểu mô, trong hoặc mờ nhẹ chủ mô trước -Kết mạc: không có dấu hiệu thiếu mu vng rìa. -Không có hay có ít sẹo giác mạc . -Thị lực giảm 1-2 hàng TRUNG BÌNH (Độ 2) -Giác mạc: đục trung bình, còn nhìn thấy chi tiết mống mắt. -Kết mạc: ít hơn 1/3 vùng rìa bị thiếu máu (tiên lượng tốt). -Sẹo giác mạc trung bình -Tân mạch ngoại vi giác mạc -Thị lực giảm 2-7 hàng NẶNG (Độ 3) -Giác mạc:mất toàn bộ biểu mô, trắng mơ, không thấy rõ chi tiết mống mắt. -Kết mạc: thiếu máu từ 1/3- 1/2 chu vi vùng rìa. -Thời gian liền sẹo giác mạc rất lâu, phản ứng viêm dễ loét và thủng giác mạc. Trường hợp không thủng, sẹo và tân mạch giác mạc trầm trọng. - Thị lực: đếm ngón tay. RẤT NẶNG (Độ 4) -Giác mạc: hoàn toàn trắng, không thấy đồng tử . -Kết mạc: thiếu máu trên 1/2 chu vi vùng rìa -Chủ mô giác mạc thường biến thành mô hoại tử; loét và thủng giác mạc thường xảy ra. Nêu không thủng, sẹo và tân mạch giác mạc rất trầm trọng. Teo nhãn. -Thị lực: mất hoàn toàn. 3 Bỏng do kiềm độ 3 5. XỬ TRÍ 5.1 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU - Rửa bằng bất kỳ nước sạch nào có sẵn tại hiện trường và trên đường chuyển bệnh. Không cần thiết dùng dung dịch đặc biệt. Dùng dây truyền từ chai Lactat Ringer (hay dịch truyền khác) rửa cùng đồ. (Trước đó cần loại trừ những bột dính hay vôi khỏi kết mạc bằng cách dùng que bông. Tốt nhất được tẩm dung dịch E.D.T.A). Rửa đến khi đo pH thấy trở lại bình thường (7,3-7,7). Sau 5 phút, thử lại để kiểm tra pH thực sự bình ổn chưa . Với bệnh nhân bỏng nặng, đặc biệt nếu đến sớm trước 2 giờ, nên rửa và tái tạo tiền phòng bằng dung dịch muối đẳng trương. Có thể dùng dung dịch đệm phosphate, trong thời gian khoảng 15 phút nhưng không quá 30 phút, có tác dụng ngăn sự hình thành đục thuỷ tinh thể và giảm đục giác mạc. - Chọc tiền phòng (paracentesis), được thực hiện bằng dao Bard Parker số 11, trong phòng cấp cứu sau khi gây tê bề mặt. - Thuốc: + Dãn đồng tử và liệt thể mi với atropine 1% x 2 lần ngày. + Kháng sinh: dùng kháng sinh tại chỗ như: colyre oflovid 0,3 %, collyre chloramphenicol 0,4 %, 4 lần/ngày cho tới khi nào không còn khuyết biểu mô. Dùng nhóm tetracyclines như doxycycline 100 mg X 2 lần/ngày. Có tác dụng ức chế men collagenase, giảm loét. + Steroids: có tác dụng giảm viêm và thâm nhiễm tế bào nhưng làm chậm lành vết thương. Nên dùng 7 đến 10 ngày đầu sau chấn thương sau đó thay thế bằng kháng viêm không có Steroids. + Vitamin C: nhỏ tại chỗ bằng Sodium ascorbate 10 %, mỗi 2 giờ. Dùng toàn thân uống hoặc tiêm tĩnh mạch. -Với những trường hợp Glaucome thứ phát: dùng Acetazolamide 0,25g X 1 viên X 4 lần / ngày, và/ hay B-adrenergic blockers tại chỗ. Giảm đau, an thần. - Bỏng do phốt pho, phải lấy hết hoá chất còn lại. Không được rửa nước, vì sẽ phản ứng sinh nhiệt và tạo ra acide làm trầm trọng thêm tổn thương. 4 - Mắt được băng liên tục trong 5-6 tuần. Sau đó,được mở băng cẩn thận trong thời gian1 giờ vào buổi sáng và buổi tối. Mở băng mắt dần dần đuợc tiếp tục thực hiện ở những tuần tiếp theo, nếu không bị thủng hoặc hở trên bề mặt. 5.2 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - Để giảm nguy cơ dính kết mạc - mi cầu, cần loại trừ những dây dính bằng que bông, một hay hai lần / ngày, sau khi gây tê bề mặt. Đặt vòng methacrylate hình đồng xu hay băng plastic khâu vào viền cùng đồ được cân nhắc thực hiện. Giai đoạn muộn, nếu có sự co kết mạc mạnh và dính hẹp mi, sẽ tạo hình kết mạc bằng cách rạch cùng đồ, đặt vòng plastic dạng đồng xu và khâu cò góc trong, ngoài có hiệu quả khá tốt. Mở mi cò sau 3-4 tháng và lấy vòng ra. - Hở giác mạc do phù mi và co kéo, dùng băng plastic mỏng đắp lên mi ngoài và giữ tại chỗ phối hợp với thuốc mỡ, nước mắt nhân tạo. - Trong trường hợp bỏng nặng, dùng kính sát tròng mềm, có độ ngậm nước trung bình, tác dụng giảm lực cọ sát của mi. Nhỏ dung dịch muối 0,9 % mỗi giờ, giúp duy trì độ ngậm nước. - Trong bỏng rất nặng, sự tăng sinh biểu mô từ kết mạc mi, có thể không tới giác mạc trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Ghép da mi điều trị bỏng acid độ 3 5 Di chứng sẹo lồi, lật mi do bỏng acid 5.3 ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Phẫu thuật giác mạc được tiến hành sau 18 tháng tới 24 tháng. Những thủ thuật sửa chữa, tách dính kết mạc mi - cầu, tái tạo cùng đồ hay loại trừ hở mi thường được chỉ định nhằm phục hồi giải phẫu và sinh lý mi. Glôcôm thứ phát được kiểm soát bằng thuốc, nhiệt hay lạnh đông thể mi, hoặc phẫu thuật lỗ dò. Tài liệu tham khảo 1 Phan Dẫn và cs. (2004), Nhãn khoa giản yếu 1, Nhà xuất bản Y học. 2 Lê Minh Thông (1999), “Phần Chấn thương Mắt, bỏng”, Giáo trình Nhãn khoa, Đại học Y - Dược Thành phố HCM. 3. Jack J. Kanski (2003), Clinical Ophthalmology, 658 – 680 pp, 4. General Ophthalmology, 343 – 349 pp 5. Texbook of ophthalmology, (1997), “Trauma of Ophthalmology” Williams & Wilkins, pp 568 – 598 6 CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU 1. PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU Tổn thương mắt Nhãn cầu kín Nhãn cầu hở Chấn thương đụng dập Rách phiến Chợt giác mạc Ngoại vật giác mạc Rách nhãn cầu Vỡ nhãn cầu Vết thương xuyên chột Ngoại vật nội nhãn Vết thươngxuyên thấu 2. CÁC HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU 2.1. CHỢT GIÁC MẠC - Chợt giác mạc do chấn thương: chấn thương nhẹ làm trầy xước hoặc mất một phần biểu mô giác mạc. Khi bị khuyết 2,0mm2 biểu mô cần 24 giờ để biểu mô xung quanh phủ kín lại. Nếu chợt giác mạc có tổn thương đến lớp màng đáy, phải mất nhiều tuần để biểu mô dính chắc trở lại vào chủ mô . +Nguyên nhân: tai nạn lao động ở nông thôn do các tác nhân thực vật như hạt thóc, hạt lúa từ máy xay tuốt lúa văng vào mắt hoặc lá tranh, lá mia, lá lúa ... quẹt vào mắt. Móng tay, ngòi viết, cạnh bìa tờ giấy... + Chẩn đoán: dựa vào tiền sử chấn thương, dấu hiệu mắt bị kích ứng, nghiệm pháp thuốc nhuộm dương tính. Cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét giác mạc do Herpes (thường có tiền sử loét tái phát). +Điều trị: kháng sinh dùng ngoài như thuốc mỡ tétracyclin, erythromycin. Thuốc liệt thể mi và băng ép 24-48 giờ. Nghỉ lao động và tiếp tục kháng sinh 4 ngày sau. + Biến chứng : Viêm loét giác mạc là biến chứng trầm trọng có thể gây ra giảm thị lực, thậm chí bỏ mắt. Do bệnh nhân xơ ý bỏ qua không điều trị hoặc nhỏ thuốc không đúng, nhất là thuốc nhỏ có chất corticoid . - Chợt giác mạc do đeo kính sát tròng : 7 Tùy theo tính chất hình dạng ăn màu thuốc nhuộm fluorescein có thể chẩn đoán được nguyên do của chợt giác mạc do kính gây ra: bắt màu ở trung tâm nhe, toả lan vì mang kính vượt quá thời gian cho phép hoặc có những vùng chợt biểu mô nhỏ không đều gần rìa vì chưa quen trong việc gắn và lấy kính ra. Cũng có thể những vết xước hình thẳng không đều đặn do có ngoại vật kẹt giữa giác mạc và kính sát tròng. 2.2. NGOẠI VẬT GIÁC MẠC - Nguyên nhân : mảnh kim loại văng ra khi mài dũa, (tai nạn thường gặp của các thợ thủ công thành thị), rỉ sắt (thường gặp ở thợ làm đồng, thợ sơn), bụi , lông sâu róm... - Điều trị : + Ngoại vật đơn lẻ: dùng kim 18 , úp đầu vát của kim về phía ngoại vật để lấy ra, cạo chất rỉ sét xung quanh nếu co. +Ngoại vật nhiều như trong trường hợp vết thương giác mạc do kíp nổ: có thể dùng bông tẩm cồn hay ether chùi lên bề mặt giác mạc lột đi lớp biểu mô, chừa lại 1-2 mm biểu mô quanh rìa +Ngoại vật sâu: lấy dưới kính hiển vi, cẩn thận tránh thủng giác mạc và để lại nhiều sẹo. Ngoại vật kính không có chất chì không cần thiết lấy ra. Sau khi lấy ngoại vật điều trị tiếp tục như trường hợp giác mạc bị chợt. Chống chỉ định dùng corticoid taị chỗ. 2.3. CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP 2.3.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước + Xuất huyết tiền phòng (XHTP): do chấn thương vật tù như cú đấm, banh tennis, nút chai sâm banh...Độ trầm trọng biến đổi từ rất nhẹ, chỉ phát hiện qua hiện tượng TYNDALL, tới rất nặng với máu đầy tiền phòng. Dấu chứng và triệu chứng : Tiền sử chấn thương mắt, máu tiền phòng kết hợp với giảm thị lực. Nhãn áp có thể cao do đường thoát thủy dịch bị cản trở bởi máu hay nhãn áp mềm do sự tiết thủy dịch bị giảm từ chấn thương thể mi. bệnh nhân trong tình trạng lờ đờ buồn ngủ, đặc biệt ở trẻ con . Điều trị : nằm nghỉ tại giường, đầu kê cao 30o , thuốc liệt thể mi (đồng tử dãn sẽ chèn ép mạch máu bị vỡ) Trong khi tiến hành điều trị nội khoa cần theo dõi : Chảy máu tái phát, thường xuất hiện 3-5 ngày sau chấn thương. Tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc. Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích: chống tăng áp thứ phát nếu nhãn áp không kiểm soát được bằng thuốc Chống dính trước, khi máu tiền phòng hiện diện trên 9 ngày. Như vậy thời điểm mổ tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương. , Mổ sớm hơn dễ bị chảy máu tái phát, mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc. - Rách chân mống (RCM): nếu khu trú và hẹp dưới 30o không nên can thiệp gì. Nếu RCM trầm trọng hơn với dấu hiệu chức năng gây khó chịu, cần phải điều trị phẫu thuật. 8 - Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương: thường gặp sau chấn thương đụng dập. Đây là một phản ứng viêm nhẹ của mống mắt hay thể mi. Bệnh nhân kêu đau ở mắt, mắt mềm, Tyndall (+). - Lùi góc tiền phòng: là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng tại vùng lưới bè. Ít nhất 20% mắt với tiền sử xuất huyết tiền phòng có lùi góc tiền phòng. Vì vậy phải được theo dõi định kỳ sự xuất hiện của tăng nhãn áp thứ phát. - Lệch và bán lệch thủy tinh thể: chấn thương mắt có thể dẫn đến bán lệch hay lệch thủy tinh thể. Trong những trường hợp bán lệch nhẹ, có ít triệu chứng, theo dõi và chờ đợi điều trị mang tính nguyên tắc. Lệch thủy tinh thể có thể lệch ra tiền phòng hoặc vào pha lê thể. Trường hợp lệch ra truớc, nguyên tắc là lấy thủy tinh thể không trì hoãn vì những biến chứng giác mạc thươòng xảy ra trầm trọng. Trong trường hợp lệch sau trong pha lê thể, bệnh nhân phải đuợc gửi đến một chuyên gia bán phần sau. - Đục thuỷ tinh thể chấn thương: vòng sắc tố mống ở bao trước thủy tinh thể, sau khi cho dãn đồng tử, còn gọi là vòng VOSSIUS. - Vỡ củng mạc: Vị trí thường vỡ nhất là vòng củng mạc quanh rìa tại nơi bám của các cơ trực đối diện với vị trí củng mạc bị chấn thương, xích đạo nhãn cầu. 2.3.2 Chấn thương bán phần sau : - Chấn thương hắc mạc: xuất huyết hắc mạc điển hình có dạng đỏ xanh xậm, tròn, bờ hồng nhạt, thường ở xích đạo và cạnh gai, tan trong nhiều tuần, để lại những vùng biến đổi sắc tố. Xuất huyết dưới hắc mạc nhiều thường đưa đến tăng áp thứ phát. Nếu phát hiện sớm, mở củng mạc có thể được thực hiện. Tràn dịch hắc mạc thể mi, là sự tích tụ chất lỏng nằm giữa hắc mạc phía trong và củng mạc phía ngoài. - Xuất huyết trong pha lê thể, do vỡ mạch máu trong võng mạc hay hắc mạc, có thể đưa đến những biến chứng muộn như glôcôm, đục thủy tinh thể bao sau, tổ chức hóa pha lê thể. 2.4 Vết thương xuyên giác mạc: - Chẩn đoán vết thương thủng giác mạc có thể nhìn thấy rõ ràng hay khám bằng sinh hiển vi. Trong trường hợp tụ máu dưới kết mạc, mắt mềm, nghi ngờ vết thủng củng mạc bên dưới, đặc biệt khi có dấu hiệu phản ứng thể mi ở bệnh nhân đến muộn. - Điều trị gồm có nội khoa và ngoại khoa. + Điều trị nội khoa: kháng sinh toàn thân. Thuốc nhỏ phối hợp có chất corticoid và kháng sinh phổ rộng như Gentamycin và Cephalosporin mỗi giờ. Tránh dùng thuốc mỡ làm điều trị phẫu thuật khó hơn. Nhỏ atropin thường được dùng để ngừa co quắp thể mi và sự tạo dính đồng tử. Nếu vết thương sạch, không phòi mống, thể mi hay võng mạc và tiền phòng tái tạo thực sự . Đặt kính tiếp xúc ngậm nước làm thuận lợi lành sẹo đồng thời ngăn cản thoát thủy dịch. + Điều trị phẫu thuật dựa trên các nguyên tắc: bảo đảm khâu kín để tái tạo tiền phòng, không có kẹt mống để hạn chế nguy cơ glôcôm thứ phát và sẹo giác mạc xấu , tôn trọng vùng đồng tử về thẩm mỹ và quang học một cách thoả đáng, hạn 9 chế loạn thị, tránh cắt lọc, không dùng chỉ tiêu. Chỉ khâu tốt nhất Nylon 10.0 hoặc 11.0 . Đối với những vết thương có kèm tổn thương thủy tinh thể hoặc có thoát pha lê thể thường thực hiện phẫu thuật hai giai đoạn. Giai đoạn đầu nhằm khâu kín vết thương, xử lý vết thương cho tốt tránh dính trước cũng như dính sau, giúp cho giai đoạn 2 có thể đặt kính nội nhãn được thuận lợi. Phẫu thuật bỏ nhãn cầu được đặt ra khi vết thương gây tổn hại các tổ chức của nhãn cầu không tái tạo lại được về mặt giải phẫu, nhưng không nên thực hiện như một biện pháp và chỉ định đầu tay. Nếu thực sự có chỉ định, chỉ thực hiện khi đã giải thích kỹ, làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân. 2.5 Ngoại vật nội nhãn: phải luôn luôn được nghĩ đến khi có vết thương quanh hốc mắt. - Bệnh sử: ngay khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, thầy thuốc phải xác định ngay hoàn cảnh xảy ra tai nạn: lúc đang làm việc? có đeo kính bảo hộ an toàn không? bệnh nhân có say rượu không? thời điểm chính xác của tai nạn? tình trạng của mắt trước khi bị thương, đặc biệt thị lực? Hỏi những yếu tố liên quan đến ngoại vật: ngoại vật bắn vào mắt hay chỉ rơi hoặc thổi vào mắt? bản chất của nó là gì? - Phân loại ngoại vật: - Khu trú ngoại vật : khám mắt bằng sinh hiển vi xác định chính xác lổ vào . Soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp nếu môi trường mắt trong suốt để khu trú ngoại vật. Chụp X quang khu trú ngoại vật với vòng khu trú Comberg-Baltin. Siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán ngoại vật nằm trong hoặc ngoài nhãn cầu. - Điều trị: vấn đề đặt ra cho thầy thuốc là có nên lấy ra không, lấy thế nào? Nói chung ngoại vật có độc tính cần phải lây ra và lấy càng sớm càng tốt. 2.6 Viêm mủ nội nhãn (VMNN) sau chấn thương: là một thảm hoạ nhãn khoa và là một cấp cứu thực sự. Khi nghi ngờ phải lấy mẫu pha lê thể (PLT) nuôi cấy và cho kháng sinh vào PLT thỏa đáng. Cắt PLT hiện nay có một vai trò chủ yếu trong xử lý VMNN. Tiên lượng VMNN còn xấu nhưng sẽ cải thiện với điều trị nhanh và mạnh. Kim loại Không kim loại Độc Không độc Độc Không độc Chì Kẽm Kền Nhôm Đồng Sắt Vàng Bạc Bạch kim Chất liệu thực vật Vải vóc Lông Đá Thủy tinh Sứ Carbon Một vài loại plastics 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phan Dẫn và cs. (2004), Nhãn khoa giản yếu 1, Nhà xuất bản Y học. 2. Lê Minh Thông (1999), “Phần Chấn thương Mắt, bỏng”, Giáo trình Nhãn khoa, Đại học Y - Dược Thành phố HCM. 3. Jack J. Kanski (2003), Clinical Ophthalmology, 658 – 680 pp, 4. General Ophthalmology, 343 – 349 pp 5. Texbook of ophthalmology, (1997), “Trauma of Ophthalmology” Williams & Wilkins, pp 568 – 598. Ngày 22 tháng 2 năm 2010 Người biên soạn TS. BS NGUYỄN HỮU CHỨC