Bài giảng Ca lâm sàng - Nguyễn Vĩnh Phương

Bs Nguyễn Vĩnh Phương Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa Ca lâm sàng Bệnh sử • Lê Nhật T, , 53 tuổi • Đau sau xương ức, bóp nghẹt, lan tay trái + sau lưng + khó thở trên đường về nhà ngày 6/6/2010 • Không đau ngực trước đây • Không tiền sử bệnh tim mạch • Không thuốc lá, rượu bia ( ) • Công việc kinh doanh Khám lâm sàng • HA 60/40mmHg. NT 120 l/ph. TST 28 l/ph T 370C • Phổi : rale rít + rale ẩm 1/2 dưới • Tim : nhịp nhanh đều, gallop ( ), không âm thổi, mạch quay (–), không phù • Tri giác : tỉnh, rất lo lắng Điện tâm đồ CK 171 U/L CK-MB 33 U/L XN sinh hóa + huyết học → bình thường • Enoxaparin + Clopidogrel + ASA + Statin + Dopamine • Chuyển đi chụp mạch vành cấp cứu với chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng Chụp mạch vành Động mạch vành trái Động mạch vành phải Chụp mạch vành Buồng thất trái • Pull back → không chênh áp trong buồng thất trái Tâm thu Tâm trương Nhồi máu cơ tim cấp Hội chứng phình mõm tim Hội chứng phình mõm tim (Takotsubo Syndrom) • Takotsubo cardiomyopathy • Apical ballooning syndrom • Stress cardiomyopathy • Broken heart syndrom Một số thuật ngữ khác Hội chứng phình mõm tim = Tako-Tsubo-like-cardiomyopathy = • Mô tả đầu tiên năm 1991 ở Nhật với tên Takotsubo - like - LV dysfunction. Tỷ lệ 1.5 – 2.2% dân số. Đặc điểm lâm sàng • Phần lớn ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh, thường có sang chấn về tình cảm hoặc sinh lý trước đó • Biểu hiện ban đầu # Hội Chứng Mạch Vành Cấp • Nguyên nhân chính xác ?  Co thắt mạch vành  Thuyên tắc MV + tiêu Fibrin tự nhiên  Bất thường chức năng ĐMV nhỏ  Viêm cơ tim khu trú  Choáng váng cơ tim → stress gây tiết Catecholamine ↑↑ Cận lâm sàng • Thông tim  Không có tắc nghẽn ĐMV thượng tâm mạc • Siêu âm tim  Rối loạn vận động vùng thoáng qua (hồi phục sau vài tuần → 3 tháng)  Rối loạn tạm thời chức năng RV ở 1/3 số ca  Biến đổi hình dạng LV • Mõm và giữa • Phần giữa và đáy/ phần giữa • Phần đáy • Giảm động toàn bộ • Điện tâm đồ  Giống NMCT-ST ↑ vùng trước rộng (90%)  T (–) trong 24 – 48 giờ sau khởi phát  Q thoáng qua V1 – V3 trong 1/3 các trường hợp  Biến đổi ECG sẽ hồi phục sau vài tháng  Không có tiêu chuẩn Takotsubo ≠ NMCT-ST chênh • Men tim  Tăng nhẹ Troponin hoặc CK – MB  Tăng không tương xứng mức độ tổn thương Cận lâm sàng • Suy tim • Biến chứng cơ học Vỡ thành tự do hoặc hở 2 lá nặng • Rung thất và nhịp nhanh thất Rối loạn nhịp nhĩ và rung thất không liên tục • Huyết khối LV. • Tử vong 0 – 8% Biến chứng Tiêu chuẩn chẩn đoán Modified Mayo 1. Giảm động, vô động hoặc loạn động phần giữa LV +/- vùng mõm. Bất thường vận động này vượt ra ngoài phạm vi chi phối của 1 ĐMV; và thường hay (không bắt buộc) khởi phát sau 1 stress 2. Không có bệnh lý ĐMV hoặc bằng chứng chụp cản quang cho thấy đứt gãy mãng xơ vữa → tắc ĐMV cấp tính 3. Bất thường trên ECG mới xuất hiện (ST ↑ và/hoặc T –) và tăng nhẹ Troponin 4. Không có U tủy thượng thận và viêm cơ tim Circulation 2008;118;2754-2762 • Điều trị hổ trợ để hồi phục tự nhiên • Suy tim biến chứng thường gặp nhất • Điều quan trọng phải loại trừ tắc nghẽn LVOT ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc HA giảm Điều trị ban đầu American Heart Journal 2008;155:408-417 Không có tắc nghẽn LVOT • Lợi tiểu hiệu quả ở hầu hết các ca có suy tim • Nếu dung nạp → bắt đầu chẹn β • Choáng tim có thể cần phải dùng vận mạch và IABP Điều trị ban đầu American Heart Journal 2008;155:408-417 Có tắc nghẽn LVOT • Di chuyển ra phía trước trong thì tâm thu của van 2 lá và gây hở • Thử truyền dịch 1 cách thận trọng + chẹn β • Lựa chọn Phenylephrine tăng hậu tải Điều trị ban đầu American Heart Journal 2008;155:408-417 Ca lâm sàng “H/c phình mõm tim, không tắc nghẽn LVOT” • Choáng nặng + phù phổi  Thở máy  Dopamin (– IABP) • Rung thất • Tử vong sau 10 giờ nhập viện Kết luận • Cần phân biệt Takotsubo với H/c ĐMV cấp vì hướng điều trị, tiên lượng khác nhau • Đặc điểm nổi bật của bệnh là rối loạn thoáng qua chức năng co bóp LV. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể tử vong nếu suy tim, rối loạn nhịp nặng và không có phương tiện điều trị hổ trợ (IABP) Chân thành cám ơn sự theo dõi của quý thầy cô và anh chị đồng nghiệp