Bài giảng Bệnh lây qua đường sinh dục

1TS. Nguyễnã Trọïng Hiệäp 2BỆÄNH LÂY QUA Â ĐƯỜØNG SINH DỤÏC
Đại cương BLQĐSD: (MST: Maladie sexuellement transmiscible, STD: Sexually Transmitted Diseases) đã được phát hiện từ lâu nhưng vẫn còn nhầm lẫn các bệnh với nhau Tài liệu xưa của Trung quốc, Hy lạp…đã mô tả 1 số bệnh này. Danh từ bệnh hoa liễu (Veneral) nay thay thế bằng: Các bệnh lây qua đường sinh dục Các BLQĐSD chính gồm: Giang mai, Lậu, Hạ cam mềm, Hột xòai. Hiện nay có đến 22 BLQĐSD, kể cả một số bệnh do virus Tác nhân gây BLQĐSD rất khác biệt nhưng đều khó nuôi cấy trên MT nhân tạo. VK yếu, mỏng manh, khó tồn tại ngòai cơ thể 3Lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với nguồn bệnh (tình dục, tiêm chích, nhau thai…) Hiện nay BLQĐSD giảm ở các nước phát triển nhưng vẫn hòanh hành ở các nước vùng nhiệt đới, đang phát triển 4Bệänh Lậäu: Neisseria gonnorrhoeae
Đặc điểm VK do Neisser phân lập năm 1879 từ mủ đường sinh dục của bệnh nhân Lậu cầu là tác nhân gây bệnh chuyên biệt chỉ có ở người, truyễn nhiễm trực tiếp do quan hệ tình dục với người bệnh Song cầu khuẩn Gr(-), đối nhau mặt bằng, giống như hau hạt cà phê úp lại 5Nuôi cấy cần MT giàu chất dinh dưỡng, không khí ẩm và CO2. Nếu bệnh phẩm nhiễm nhiều tạp khuẩn, dùng MT Thayer-Martin có KS để phân lập (Thạch chocolat+VCD: vancomycin, colistin, nystatin) Khả năng gây bệnh Ở đàn ông thường có triệu chứng viêm niệu đạo cấp tính, viêm phần ngòai, chảy mủ, tiểu buốt gắt, rắt (giọt mủ buổi sáng). Thời gian ủ bệnh từ 3-7 ngày Ở phụ nữ thường xảy ra âm thầm và mãn tính Neisseria gonnorrhoeae Streptococcus pneumoniae 6Biến chứng mãn tính gây vô sinh ở cả 2 phái Lậu cầu-có thể nhiễm ngòai cơ quan sinh dục: Viêm kết mạc có mủ ở trẻ sơ sinh (do lây từ mẹ khi sinh đi qua âm đạo), biến chứng ở khớp (viêm khớp do Lậu), nhiễm khuẩn huyết (viêm nội tâm mạc hay viêm màng não tủy).
Kháng nguyên không đồng nhất gồm protein I, II có tính kháng nguyên nhưng không tạo miễn dịch
Lipopolysaccharid vai trò như nội độc tố Chẩn đóan: Lấy mẫu bệnh phẩm
Dạng cấp tính ở đàn ông: lấy mủ ở niệu đạo
Ở phụ nữ: lấy dịch âm đạo, dịch các tuyến hay ở cổ tử cung sau khi có kinh (ngày thứ 4) 7Xét nghiệm trực tiếp Nhuộm Gram nếu thấy song cầu khuẩn nội bạch bào+ vị trí lấy bệnh phẩm là CQSD để khẳng định bệnh Lậu Ở phụ nữ hay người bị bệnh mãn tính: trích bệnh phẩm tại phòng thí nghiệm và cấy ngay lên môi trường phong phú. Ở đàn ông: nếu khảo sát không thấy nên cấy tinh dịch tìm Xét nghiệm gián tiếp Không nhạy , chưa chính xác: Áp dụng trong thấp khớp do Lậu  không thay thế cho việc cấy VK được 8Trị liệu Penicillin dùng 10 triệu đơn vị/ ngày trong 5-10 ngày hoặc dùng 5 triệu đơn vị procain penicillin và 1g probenecid uống, có thể trị cả giang mai (nếu có). Dị ứng với penicillin thì dùng tetracyclin, bactrim với nồng độ cao và có thể trị luôn bệnh do Chlamydia. Để điều trị cho phụ nữ liều tăng gấp đôi. Hiện nay lậu cầu có sự đề kháng penicillin khá cao (PPNG: penicillinase producing) và trimetroprim- sulfamethoxazole. Nhiều thuốc kháng sinh mới có thể trị với liều duy nhất: ceftriaxone (250mg IM), ciprofloxacine (500mg), peflacine (400mg), spectinomycine (2g IM) 9 10 BỆÄNH GIANG MAI: Treponema pallidum Lịch sử bệnh Đặc điểm Xoắn khuẩn giang mai (syphilis) chỉ có ở người Lây truyền thường trực tiếp qua giao hợp với người bệnh XK tồn tại trong các vùng kín, ẩm ướt của cơ thể, mỏng manh, nhanh chóng bị tiêu diệt khi ra ngòai cơ thể hoặc bởi nóng, khô 11 XKGM không nuôi cấy được. Có thể nuôi cấy một số dòng Treponema không gây bệnh (Ví dụ, dòng Reiter, Kazan của T. phagedenis). Có khả năng gây bệnh thực nghiệm trên một vài súc vật như thỏ (trên tinh hoàn), dòng thường nghiên cứu là Nichol's. XK rất nhỏ, có 6-14 vòng xoắn. Di động đặc trưng hoặc theo trục, lắc ngang hay lượn sóng từ đầu này tới đầu kia, không nhuộm được theo Gram  KHV nền đen hoặc hùynh quang 12 Kháng nguyên
Kháng nguyên Lipid: (cardiolipin) kháng nguyên không chuyên biệt, còn có thể tìm thấy ở mô cơ tim của ĐV có vú.
Kháng nguyên protein có 2 loại chuyên biệt chung cho Treponema một hoặc hai kháng nguyên protein khác, có chuyên biệt ít nhiều cho T. pallidum.
Kháng nguyên polyosid của vỏ, đặc trưng cho T. pallidum. 13 Một số Treponema không Giang mai T. pallidum sups. pertenue T. carateum 14 Đường lây truyền bênh Giang mai 15 Khả năng gây bệnh: thường phân chia theo thời kỳ
Giang mai thời kỳ thứ I: XK xâm nhập qua các vết xây xát ở da, niêm mạc CQSD vào hạch sau đó vào máu rất nhanh. Sau khoảng 3 tuần ủ bệnh, xuất hiện các vết loét, trợt nông tại cơ quan sinh dục, gọi là các săng (Chancre), vài ngày sau thường có hạch thành chùm, nhỏ, rắn, không đau. 16 Nguy hiểm là 6-8 tuần sau, dù không điều trị, các hạch cũng biến mất. Huyết thanh chỉ dương tính sau 5-8 tuần mắc bệnh.
Giang mai thời kỳ thứ II: 6-8 tuần sau, có tổn thương ở da, niêm mạc lan tỏa khắp cơ thể gọi là đào ban giang mai do XKGM theo máu đi khắp cơ thể thời kỳ lây lan cho người tiếp xúc. 17
Giang mai thời kỳ thứ III: Thường vào năm thứ 3 của bệnh, các tổn thương không lan tỏa như thời kỳ thứ II nhưng lại phá hủy cơ thể. Gồm có 3 thể . GM III lành tính, tạo các củ giang mai hay gôm loét GM III tim mạch thường gây viêm động mạch chủ GM III thần kinh gây tổn thương tủy sống, não, bệnh Tabès gây liệt toàn thân hay rối loạn tâm thần. Thời kỳ này ít lây. 18
GM bẩm sinh (congenital) Do mẹ mắc bệnh lây truyền cho thai nhi, xảy ra từ tháng thứ 4 của thai. Trẻ sinh ra có thể có những tổn thương của thời kỳ II hoặc gôm loét ở vách mũi, vòm họng gây xẹp mũi hay lủng vòm họng (tổn thương thời kỳ III). Cần thử máu cho sản phụ ít nhất 3 lần (tháng thứ 4, 6, 9 của thai). 19 Tỉ lệ mắc bệnh Giang mai- STD prevention Mỹ 20 Hiện nay bệnh giang mai không dễ dàng biểu lộ giống trước kia, có thể do điều trị không tốt hay sử dụng bừa bãi kháng sinh, có thể phân loại thành: Giang mai sớm: tổn thương mới, rất nhạy cảm với trị liệu (có thể gồm giang mai thời kỳ I, II) Giang mai muộn: tổn thương sâu, ít hiệu qủa với trị liệu (thường sau thời kỳ II hoặc giang mai thời kỳ III).
Chẩn đóan: XN trực tiếp Phát hiện XKGM trong dịch tiết trên bề mặt săng bằng kính hiển vi nền đen. Chủ yếu áp dụng trong thời kỳ huyết thanh chưa dương tính. XN hiện nay ít chính xác do sử dụng KS bừa bãi khiến cho VK không hiện diện trong săng nữa. 21 Hệ thống chỉ thị phát hiện sự ly giải HCC
Xét nghiệm gián tiếp Phản ứng không đặc hiệu (Reagin test): trong quá trình một số bệnh, kể cả bệnh GM, cơ thể sẽ có KT không đặc hiệu kết hợp được với các KN lipid lấy từ mô tim các động vật (cardiolipin) Phản ứng có thể (+) giả trong vài bệnh khác như sởi, lupus…hay bất thường ở từng cá nhân Ps (a) Ống thử nghiệm PU 1: Cardiolipin (Ag)+ HT bệnh nhân đã lọai bổ thểå (ủ 56oC/30 phút) bổ sung bổ thể (-) (+) C C: Bổ thể Ag: Kháng nguyên RBC: Hồng cầu cừu Ps: Huyết thanh bệnh nhân H: Huyết thanh kháng HCC đã lọai bổ thể Ag C Ủ 90 phút 37oC Ps (b) Ống thử nghiệm C Ag RBC RBC Hồng cầu không ly giảiRBC A g Ps C A g Ps C H RBC H H Hồng cầu ly giải Phản ứng cố định bổ thể RBC 22 Minh họa phản ứng cố định bổ thể D:\BLQSD\animation\complement fixation test.avi 23
Phản ứng lên bông Nếu có trong huyết thanh, reagin sẽ ngưng tập với cardiolipin thành tủa bông có thể nhìn thấy được. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory): kháng nguyên là cardiolipin chiết bằng cồn. Sau khi hòa trong trong DD đệm cardiolipin sẽ có dạng tủa trắng như sữa. Thêm HT bệnh nhân vào. Nếu có KT chống XKGM  kết tủa bộng nhẹ nhàng,có thể dùng trên phiến kính hay trong ống nghiệm, có thể dùng định lượng được. 24 RPR(Rapid Plasma Reagin): kháng nguyên như trên, kết hợp với choline và các phân tử carbon rất nhỏ làm chỉ thị. Kết quả dương tính khi có các cụm kết phân tử carbon thấy được bằng mắt thường. (+) (+) (+) (-) (-) 25 Hình dạng xoắn khuẩn phát hùynh quang Xoắn khuẩn được cố định trên lam kính Thêm huyết thanh bệnh nhân Thêm kháng thể kháng globin được đánh dấu Ab* Ag + Ab + Ab* Ag + Ab* Ag Ab (a) (b) (c) (d) (e) Phản ứng đặc hiệu (Specific treponemal test) KN là T. pallidum PU Miễn dịch hùynh quang (FTA) Nguồn sáng UV 26
Phản ứng bất động xoắn khuẩn (TPI: Treponema pallidum immobilisation) Nếu HT bệnh nhân có các kháng thể chống XKGM thì khi tiếp xúc với T. pallidum sẽ làm XK trở nên bất động. Sau khi tiếp xúc với huyết thanh 6-18h, xoắn khuẩn giang mai sẽ bị bất động, biến đổi hình dạng và sẽ bị phá hủy. Qua kính hiển vi nền đen, (+) nếu > 50% xoắn khuẩn bị bất động. Nếu bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, phản ứng sẽ không có giá trị. 27 NGUYÊN TẮC PU NGƯNG TẬP HỒNG CẦU (HEMAGGLUTINATION TEST) Kháng thể tương ứngKN hoà tan gắn lên bề mặt hồng cầu NGƯNG TẬP HỒNG CẦU 28 (+) (-) HC đã gắn KN dòng Nichlo’s HC đã gắn KN dòng Nichol’s HC ngưng kết (+) (-) PU ngưng tập hồng cầu (TPHA: T. pallidum hemagglutination test) HT bệnh nhân nếu có KT đặc hiệu HT bệnh nhân không có KT đặc hiệu HC không ngưng kết 29 Thời gian xuất hiện các phản ứng HTH Giang mai VDRL TPI 30
Trị liệu Trước kia dùng các kim lọai nặng như Hg, As… Penicillin được dùng từ năm 1943 tới nay. Tuy nhiên tác dụng điều trị phụ thuộc vào giai đoạn, bản chất bệnh, liều dùng và thời gian sử dụng. Thời gian thế hệ của xoắn khuẩn là 30-33 giờ khuynh hướng dùng penicillin chậm như procain penicillin G. Trong giang mai I và II, điều trị luôn thành công Benzathine Penicilline (IM) 2, 4 triệu UI, liều duy nhất Trẻ em (IM): 500.000 UI/kg liều duy nhất, có thể tăng đến liều trên 31
Trong giang mai trễ, tỉ lệ thành công giảm và cần tăng liều kháng sinh: GM muộn chưa biến chứng: liều như trên. Trẻ em (IM): 500.000 UI/kg liều duy nhất, có thể tăng đến liều trên GM muộn có biến chứng: 7,2 triệu UI tổng cộng, gồm 3 lần chích cách tuần. Trẻ em gồm 3 lần chích (IM) 500.000 UI/kg
Trường hợp dị ứng penicillin, thuốc dùng thay thế là tetracyclin hoặc Macrolid  Doxycycline 100mgx2 ngàyx 14 ngày, azithromycin (uống 2g liều duy nhất hoặc Ceftriaxone (IM) 1g/ngàyx 8-10 ngày. GM muộn cần gấp đôi liều điều trị
Theo dõi PU huyết thanh học 6 và 12 tháng sau khi điều trị Nguồn: (STD treatment diseases guidelines CDC-2002) 32 Bệnh hạ cam mềm: Haemophilus ducreyi Đặc điểm Bệnh có tính chất cấp tính, thường khu trú. Bệnh lây lan do quan hệ tình dục với người bị nhiễm trùng. Do trực khuẩn Haemophilus ducreyi, phát hiện năm 1889, August Ducrey. Hiện nay bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới, kém phát triển, hiếm gặp ở các nước phát triển. Trực khuẩn ngắn, Gram (-), xếp thành chuỗi, ăn màu hai đầu đậm hơn, có đặc điểm chung của chi Haemophilus, mỏng manh. Chỉ nuôi cấy được trên MT đặc biệt, giàu dinh dưỡng và có yếu tố phát triển X và CO 2 . 33
Khả năng gây bệnh  Ủ bệnh ngắn 3-5 ngày sẽ có một mụn mủ, thường tại bộ phận sinh dục, sau vài ngày trở thành vết loét gọi là săng hạ cam mềm (Soft chancre).  Phân biệt với săng của giang mai: săng hạ cam mềm sưng, không cứng, gây đau đớn. Có hạch nhưng không bắt buộc, thường một bên và chỉ có một hạch.  Sau đó hạch sưng to, nung mủ, tạo lỗ dò mủ, máu và tạo các săng mới  có thể dẫn đến biến chứng tạo những vết loét lớn, sâu, nhiễm trùng, gây viêm hạch bạch huyết. 34
Chẩn đoán Lấy từ vết loét, đem xét nghiệm, nuôi cấy hoặc dùng ngòi bút chủng đậu rạch da cánh tay, rồi lấy mủ tại vết loét, hạch phết lên sau 48h, nếu mắc bệïnh sẽ sưng.
Trị liệu Ceftriaxone, Erythromycin hay Cotrimoxazol. Nếu hạch đã bị viêm, cần phải rút mủ. 35 Viêm đường tiểu không phải lậu cầu (UNG)
Tại các nước phát triển, viêm đường tiểu do lậu cầu đã giảm nhiều nhưng do tác nhân khác lại tăng lên.
Nhiễm trùng đường tiểu và thường kèm theo sự tiết mủ.
Các nguyên nhân chính: Chlamydia trachomatis: 30-50 % các trường hợp Ureaplasma urealyticum: khoảng 25 %. Các nguyên nhân khác: 25 %. 36 Viêm đường tiểu do Chlamydia trachomatis 37 Đặc điểm Kích thước nhỏ 0,25µm, ký sinh nội bào bắt buộc  trước kia, Chlamydia cùng với Rickettsia và Mycoplasma, được xếp vào nhóm trung gian "những vi sinh vật nhỏ". Chlamydia có chu kỳ sinh sản, lây nhiễm phức tạp. Do cách sinh sản đặc biệt, trước kia chỉ có một họ Chlamydiaceae và một chi Chlamydia mà thôi. Nhưng gần đây với việc xác định trình tự gen 16S và 23S của ribosome đã phân chia lại họ Chlamydiaceae gồm 2 giống (Chi): Chlamydia với C. trachomatis, C. suis… và Chlamydophila với C. pneumoniae, C. psittaci … 38 Sau khi xâm nhập vào TB (thường là Đại thực bào), từ thể sơ khởi (elementary body), VK bị bọc trong không bào rồi thành thể ban đầu nằm trong tế bào chất VK trong thể ban đầu to lên thành thể ẩn nhập, trong đó có nhiều thể sơ khởi. Sau đó thể ẩn nhập được phóng thích do TB vật chủ bị vỡ và các VK ra ngoài để tiếp tục xâm nhập các TB mới. chu kỳ sinh sản của Chlamydia 39 Khả năng gây bệnh
Ở mắt gây bệnh đau mắt hột (Trachome), có thể: Chỉ là đau mắt hột đơn giản, đôi khi gây thành dịch. Có thể là đau mắt hột phức tạp, có thể dẫn đến viêm loét giác mạc và đui mù.
Ở đường hô hấp do Chlamydia từ mắt xuống. Triệu chứng: viêm tai, nghẹt mũi, viêm khẩu hầu. 40
Ở đường sinh dục Trong các bệnh viêm đường tiểu không do lậu, C. trachomatis chiếm tỉ lệ cao nhất (30-50%). Gây bệnh hột xoài thường do serotype A-D. Triệu chứng là một vết loét nhỏ ở cơ quan sinh dục rồi hạch cùng bên sưng to lên. Nếu không điều trị sẽ vỡ mủ, vết thương sẽ như một vòi hoa sen, bội nhiễm nhiều lần gây nghẹt đường bạch huyết, biến chứng phù chân voi. 41 Ở nữ: viêm đường tiểu, cổ tử cung, vòi Eustach. Ngoài ra nhiều trường hợp viêm nhiễm do C. trachomatis có thể kết hợp cả với lậu cầu, do vậy khi điều trị với kháng sinh dùng cho lậu cầu thì thất bại.
Chẩn đoán - Trị liệu Bệnh phẩm phải lấy sâu trong đường sinh dục hay các chất tiết từ các cơ quan khác (mắt, đờm, dịch phổi ...). Xét nghiệm trực tiếp bằng phương pháp nhuộm Giemsa- Machiavello: thể sơ khởi màu tím, thể ban đầu màu xanh, thể ẩn nhập màu đậm, thể nhân tế bào màu tím sẫm. Nếu dùng dung dịch Lugol: thể ẩn nhập có màu nâu. 42
Chẩn đoán - Trị liệu XN gián tiếp kháng thể bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Nuôi cấy: trước kia nuôi cấy vào trứng gà lộn, hiện nay có thể áp dụng nuôi cấy tế bào. Trị liệu bằng erythromycin 40 mg/kg/ngày. Doxycyclin 100 mg (1-2 v) x 10-20 ngày. 43 Một số Chlamydia khác: Chlamydophila psittaci Nguồn lây nhiễm: Phân chim chóc (bồ câu, két), một số động vật có vú Sau thời gian ủ bệnh từ 1-2 tuần, VK nhân lên trong Phổi tạo Viêm phổi không điển hình, có thể biến chứng Viêm cơ tim, viêm cầu thận hay màng não… Chlamydophila pneumoniae Nguồn lây nhiễm: Người với người qua dịch tiết đường hô hấp Gây viêm phổi không điển hình, viêm xoang, phế quản, thanh quản…