Bài giảng Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi

Bệnh Đái Tháo Đường Ở Người Lớn Tuổi Thạc sĩ Nguyễn Thị Mây Hồng FPG - fasting plasma glucose PPG - post prandial plasma glucose IFG - impaired fasting glucose IGT - impaired glucose tolerance OGTT - oral glucose tolerance test MNT medical nutrition therapy SMBG self monitoring of blood glucose CVD cardiovascular disease Đái tháo đường Bệnh mãn tính Cần điều trị liên tục Giáo dục BN tự điều chỉnh ĐH Ngăn ngừa BC cấp tính và giảm nguy cơ của BC mãn tính Phân lọai 1997 ADA - American Diabetes Asociation đưa ra tiêu chuẩn chẩn đóan và phân lọai ĐTĐ mới 2003 có sửa đổi về chẩn đóan của IFG Phân lọai ĐTĐ bao gồm 4 nhóm lâm sàng 4 nhóm lâm sàng Type 1 diabetes Phá hủy TB beta  thiếu insulin tuyệt đối Type 2 diabetes Khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền đề kháng insulin Other specific types of diabetes Khiếm khuyết về chức năng TB beta, họat tính của insulin Bệnh lý tụy ngọai tiết ( xơ hóa tụy ) Thuốc, hóa chất ( điều trị bệnh AIDS, sau ghép cơ quan ) Gestational diabetes mellitus - GDM Chẩn đóan trong thai kỳ Phân lọai 1 số trường hợp không thể phân biệt rõ type ĐTĐ BHLS, quá trình tiến triển của bệnh thay đổi đáng kể ĐTĐ2 có thể biểu hiện nhiễm ketoacidosis ĐTĐ1 có thể khởi phát trễ và tiến triển chậm ( nhưng không ngừng ) mặc dù có biểu hiện của bệnh tự miễn Khó khăn trong chẩn đóan ( trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành ) Chẩn đóan thật sự có thể rõ ràng hơn theo thời gian Chẩn đóan Khuyến cáo FPG là tiêu chuẩn thích hợp để chẩn đóan ĐTĐ ở trẻ em và người trưởng thành không có thai Sử dụng HbA1c để chẩn đóan ĐTĐ không được khuyến cáo Tiêu chuẩn chẩn đóan ĐTĐ 1. FPG ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) 2. Symptoms of hyperglycemia and a casual plasma glucose 200 mg/dl (11.1mmol/l) polyuria, polydipsia, and unexplained weight loss. 3. 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT * In the absence of unequivocal hyperglycemia, these criteria should be confirmed by repeat testing on a different day OGTT NFDN glucose 75-g đường uống OGTT Nhạy cảm và đặc hiệu hơn FPG Tính lặp lại kém Hiếm khi thực hiện trên lâm sàng FPG FPG Thuận tiện, dễ dàng thực hiện Tính lặp lại cao Khả năng chấp thuận của BN cao Giá thành thấp Tiêu chuẩn chẩn đóan ưa chuộng  Khuyến cáo tầm sóat đầu tiên cho những người trưởng thành không có thai Chú ý 1 số lớn BN có tiêu chuẩn chẩn đóan ĐTĐ theo OGTT, có HbA1c 60 tuổi  tăng tần suất ĐTĐ và IGT IGT là 1 phần tiến trình của tuổi già hoặc là sự xuất hiện của ĐTĐ thật sự vẫn chưa thống nhất Sinh bệnh học Tuổi già, khối cơ thể gầy giảm, phần trăm mỡ tăng nhưng có thể không thay đổi cân nặng hoặc thay đổi rất ít Tăng trọng ( 40-70t ) góp phần tăng đề kháng insulin, đặc biệt tích tụ mỡ bụng, yếu tố chính gây ĐTĐ Giảm khối lượng và sức mạnh của cơ Mất khả năng vận động thể lực  tình trạng thừa cân, béo phì, đề kháng insulin Giảm khả năng sử dụng glucose Sinh bệnh học BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging ) Tuổi ảnh hưởng độc lập đối với dung nạp glucose Khác biệt giữa nhóm người trẻ và nhóm trung niên không rõ ràng Nhóm người lớn tuổi có trị số ĐH 2h sau ăn cao hơn rõ rệt so với 2 nhóm trên Cơ chế RLDN glucose Cơ chế Giảm tiết insulin Đề kháng insulin Ngọai vi Thụ thể insulin ở màng TB Ngưỡng sau thụ thể ( cơ chế chính của RLDN glucose ở người lớn tuổi ) Thay đổi của những hormon khác Tiết insulin không thích hợp và giảm nhạy cảm của gan đối với insulin Cơ chế RLDN glucose Rõ ràng tuổi và béo phì là những yếu tố nguy cơ cho ĐTĐ Không phải tất cả người lớn tuổi trở nên ĐTĐ Liên quan của yếu tố di truyền ( yếu tố tiên phát ) Góp phần của yếu tố môi trường tăng nguy cơ bệnh ( yếu tố thứ phát ) Tăng trọng lượng cơ thể Giảm vận động thể lực Suy giảm CN thận Sử dụng thuốc  gây tăng ĐH ( lợi tiểu thường gặp nhất ) Trong điều trị BN ĐTĐ lớn tuổi cần chú ý những yếu tố này Hội chứng tuổi già Biểu hiện không điển hình của 1 bệnh điển hình ( đặc biệt ở người > 75t ) Các triệu chứng Lú lẫn cấp tính Trầm cảm Tiểu không kiểm sóat Suy sụp và ngất  Thường gặp bất chấp bệnh nền cơ bản là bệnh gì BHLS của BN ĐTĐ lớn tuổi Thường không có những TC sớm của ĐTĐ Không có TC uống nhiều, vì ngưỡng khát giảm theo tuổi TC thường không đặc hiệu ( lú lẫn, tiểu không kiểm sóat…) BN nhập viện với BC có thể liên quan đến ĐTĐ như NMCT, đột quỵ Hôn mê tăng ALTT máu không nhiễm ceton có thể là dấu hiệu đầu tiên để phát hiện bệnh Ngưỡng glucose của thận tăng theo tuổi  đường niệu âm tính, chỉ xuất hiện khi ĐH tăng rõ ràng BHLS của BN ĐTĐ lớn tuổi Atypical presentations of diabetes in the elderly 1. Confusion 2. Falls 3. Failure to thrive 4. Neuropathy 5. Coronary artery disease 6. Visual symptoms 7. Hyperosmolar coma BHLS của BN ĐTĐ lớn tuổi Các hội chứng Suy mòn TK/ ĐTĐ biểu hiện giảm cân, trầm cảm, bệnh lý TKNB gây đau ( thường hồi phục mà không cần điều trị đặc hiệu ) Teo cơ / ĐTĐ ( nam lớn tuổi ) Viêm tai ngòai ác tính NT họai tử do Pseudomonas Họai tử gai thận, viêm đài bể thận cấp Đặc trưng của BN ĐTĐ lớn tuổi Tuổi già và ĐTĐ tương tác  biểu hiện LS đặc trưng ĐTĐ gây BC ở nhiều hệ thống cơ quan  thường đa bệnh lý phối hợp Giảm khả năng duy trì dịch thể của cơ thể  hạ ĐH, mất nước và lú lẫn Giảm bài tiết thuốc của thận, sử dụng nhiều lọai thuốc  tương tác thuốc, TDF bất lợi, dung nạp thấp  điều trị thuốc khó khăn Khó khăn trong vấn đề tự theo dõi điều trị ( giảm khéo léo, thị lực, trí nhớ ) Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý ĐTĐ TC chung uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều và gầy nhanh thường không rõ, hoặc không có Nhiễm trùng tái diễn ( NT đường tiết niệu thường gặp nhất ) Biểu hiện biến chứng của ĐTĐ TK: dị cảm, yếu và đau cơ, liệt dây TK đơn độc, rối lọan TK tự chủ ( hạ HA tư thế đứng, tiêu chảy hoặc táo bón ) Biểu hiện chung nhất là bệnh lý TM Bệnh lý VM ( BC mm nhỏ ) và giảm thị lực Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý ĐTĐ Bệnh lý thận thường ít gặp hơn Sang thương da đặc hiệu / ĐTĐ hiếm gặp Béo phì, RLCH lipid Bệnh sử gia đình về ĐTĐ Thường là những biểu hiện không đặc hiệu Chẩn đóan do XN thường quy Chẩn đóan ĐH sau ăn, 2h- OGTT đáng tin cậy hơn ĐH đói trên BN ĐTĐ lớn tuổi The DECODE ( Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe ) NC phân tích dữ liệu 30.000 người từ 20 NC về DTH học tại Châu Âu Tiêu chuẩn ĐH đói chẩn đóan ĐTĐ ở người trẻ, người béo phì hơn là 2h- OGTT 1/3 người ĐTĐ lớn tuổi mà không được chẩn đóan ĐH đói có ĐH sau 2h tăng Chẩn đóan OGTT  phát hiện IGT, nguy cơ bệnh lý TM và tử vong Người lớn tuổi tăng ĐH 2h sau ăn thường gặp hơn là tăng ĐH đói Nhấn mạnh sự quan trọng của XN 2h- OGTT ở người lớn tuổi Chẩn đóan Nguy cơ khi không được chẩn đóan Chẩn đóan cần chính xác Chẩn đóan Dương tính giả Điều trị thuốc hạ ĐH không thích hợp TDF Giới hạn không cần thiết về uống rượu, lựa chọn thức ăn, dinh dưỡng Gây RL về hành vi, cảm xúc, stress, đói và vận động thể lực kéo dài Tăng chi phí điều trị thuốc không cần thiết Chứng minh sai về bệnh sử gia đình có ĐTĐ Chẩn đóan Âm tính giả Điều trị không đủ Không thay đổi điều trị kịp thời trong tình trạng stress như phẫu thuật, nhiễm trùng, chấn thương hoặc bệnh lý nặng BN béo phì thiếu nhận thức về vấn đề giảm cân là quan trọng Những thành viên trong gia đình sẽ không biết là họ tăng nguy cơ ĐTĐ Chẩn đóan Chẩn đóan ĐTĐ theo ADA không phân lọai theo tuổi Tiêu chuẩn chẩn đóan đủ thích hợp để áp dụng cho người lớn tuổi NF dung nạp glucose không cần thiết Biến chứng ĐTĐ là 1 trong những nguyên nhân chính của tử vong ở người lớn tuổi BC mm nhỏ như bệnh lý VM, bệnh lý thận, bệnh lý TK BC mm lớn như bệnh mạch vành tim, đột quị, bệnh ĐM ngọai biên BC mm nhỏ chiếm tỉ lệ rất cao ở BN ĐTĐ lớn tuổi ngay cả tại thời điểm chẩn đóan Biến chứng Complications of diabetes in elderly 1. Cognitive decline 2. Physical disability 3. Drugs related (hypoglycemia) 4. Falls 5. Fractures 6. Geriatric syndromes Biến chứng Mất khả năng thực hiện công việc hàng ngày Đi bộ Làm việc nhà Chuẩn bị bữa ăn Giữ tiền BN nữ tăng nguy cơ té ngã và gãy xương chậu Giảm thị lực Hạ đường huyết Hạ ĐH nặng liên quan thuốc uống hạ ĐH, insulin tăng theo cấp số nhân Tăng nguy cơ hạ ĐH 1 phần do giảm đáp ứng của glucagon ( hormon điều hòa ngược quan trọng nhất ) Thiếu glucagon  phụ thuộc hòan tòan vào epinephrine để ngăn hạ ĐH Các giai đọan hạ ĐH có thể thúc đẩy những biến chứng nặng như NMCT, đột quị Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi NC cho thấy phòng ngừa ĐTĐ Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng Vận động thể lực thường xuyên Là những can thiệp quan trọng nhất Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi Vận động thể lực nhiều như thế nào/ người lớn tuổi để cải thiện nhạy cảm insulin là không rõ Khi người lớn tuổi khỏe mạnh thực hiện vận động thể lực mạnh mẽ, tăng nhạy cảm với insulin cấp tính tương tự như người trẻ Lợi ích của vận động thể lực thường xuyên, kéo dài Giảm cân cũng là 1 yếu tố quan trọng Steps for prevention of diabetes in elderly people Regular physical exercise (best to start when young) Awareness/Education Diets low in saturated fats Maintain ideal bodyweight Screening Cessation of smoking Treatment of dyslipidemia Treatment of blood pressure Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi Thuốc cũng có hiệu quả trong phòng ngừa ĐTĐ Điều chỉnh lối sống tích cực và metformin  giảm tỉ lệ mới mắc của ĐTĐ Can thiệp bằng điều chỉnh lối sống có hiệu quả cao nhất trong phòng ngừa ĐTĐ Điều trị Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người lớn tuổi BN không có triệu chứng tăng ĐH Tránh những di chứng của ĐTĐ Nền tảng cơ bản của điều trị ĐTĐ2 Vận động thể lực đều đặn Chế độ dinh dưỡng hợp lý Duy trì trọng lượng cơ thể BT Cải thiện nhạy cảm của insulin Chăm sóc chung Khuyến cáo về nguy cơ của ĐTĐ Những vấn đề đặc biệt phối hợp với tăng cân Chăm sóc bàn chân ĐTĐ Chú ý yếu tố nguy cơ TM Điều trị tăng HA Ngưng hút thuốc Điều trị RL lipid máu Mục tiêu điều trị  ADA Khuyến cáo chăm sóc và điều trị ĐTĐ2 Khuyến cáo không đặc hiệu về điều trị BN lớn tuổi Có sự thay đổi rộng trong việc chăm sóc và điều trị BN ĐTĐ lớn tuổi Cần điều chỉnh, hướng dẫn cho từng BN dựa vào bệnh lý phối hợp, tình trạng chức năng của cơ thể Mục tiêu điều trị  Người khỏe mạnh với tình trạng chức năng cơ thể tốt mục tiêu HbA1c < 7% Kiểm sóat ĐH chặt chẽ là cần thiết nhất cho những người khỏe mạnh mà khả năng sống ít nhất là 10 năm nữa Cần hiểu rõ hơn về lợi ích và nguy cơ của kiểm sóat ĐH chặt chẽ ở người lớn tuổi Những chú ý đặc biệt Hạ ĐH TC hạ ĐH ít rõ ràng và không đặc hiệu so với người trẻ NN do thuốc Yếu tố giới hạn quan trọng nhất trong KSĐH chặt chẽ/ người lớn tuổi Khả năng nhận biết, kiến thức về các TC hạ ĐH Giảm ở người lớn tuổi ( ĐTĐ đã lâu, kèm những khiếm khuyết về nhận thức khác ) Thiếu kiến thức, thiếu nhận biết các TC hạ ĐH ngay cả khi BN đã được giáo dục về cách nhận biết các TC này Những chú ý đặc biệt BC mạch máu nhỏ và thần kinh thường xuất hiện với tỉ lệ cao tại thời điểm chẩn đóan Trầm cảm, giảm chức năng nhận thức, giảm cảm giác khát, mất nước là những yếu tố rất quan trọng Té ngã, lóet tư thế, đọan chi và nhiễm trùng mãn tính, đặc biệt là lao phổi Tăng ĐH mãn tính  giảm ngưỡng đau và tiêu tiểu không kiểm sóat Phối hợp điều trị ( chế độ DD, vận động thể lực, thuốc ) có thể ảnh hưởng đến bệnh đi kèm và tâm lý của BN MNT Cách thức điều trị đầu tiên Hầu hết là thừa cân, mục tiêu là giảm cân Không có thiết kế về MNT riêng biệt cho người ĐTĐ MNT cho người ĐTĐ lớn tuổi cần phù hợp với từng cá nhân ( thói quen ăn uống, các yếu tố về lối sống ) Cơ bản là cung cấp 1 chế độ ăn thăng bằng về dinh dưỡng, duy trì trọng lượng cơ thể bình thường MNT KSĐH tốt  tự nó đưa đến tăng trọng lượng cơ thể Giảm mất năng lượng qua đường niệu Tăng tiêu thụ năng lượng lúc nghỉ / người ĐTĐ có KSĐH không tốt trước đó Yếu tố này nên chú trọng khi điều trị bằng MNT và thuốc Thừa cân, béo phì  hạn chế calories Suy thận nên hạn chế protein, nên sd chủ yếu protein chất lượng cao Vận động thể lực Giảm đề kháng insulin Cải thiện tưới máu của mô Cải thiện KSĐH/ đề kháng insulin Cải thiện họat động của insulin và giảm biến chứng TM Vận động thể lực Sử dụng thuốc hạ ĐH uống, insulin có thể tăng nguy cơ hạ ĐH do vận động thể lực kéo dài KSĐH cẩn thận, đặc biệt tại lúc bắt đầu chương trình vận động thể lực Điều chỉnh thích hợp chế độ ăn và thuốc để tránh hạ ĐH Vận động thể lực đều đặn áp dụng cho hầu như tất cả BN ĐTĐ Thuốc UKPDS, KSĐH tích cực giảm BC mm nhỏ với mọi lứa tuổi KSĐH chặt chẽ như thế nào là có lợi cho người lớn tuổi vẫn chưa được trả lời Sử dụng thuốc thích hợp là can thiệp quan trọng nhất trong chăm sóc BN lớn tuổi Chính yếu cơ bản là bắt đầu bằng liều thấp, tăng liều chậm “start low, go low” Thuốc Thuốc liều thấp, sau đó tăng từ từ cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn hoặc TDF hướng đến ngưỡng không thể chấp nhận được Aspirin liều thấp rất hửu ích nếu không có CCĐ Cuối cùng vì tiến trình tự nhiên của bệnh, suy giảm chức năng TB beta tụy, điều trị insulin là hầu như luôn luôn bắt buộc để đạt được mục tiêu KSĐH Thuốc uống SU Dung nạp tốt Hạ ĐH là TDF thường gặp nhất, có thể nguy hiểm SU tác dụng kéo dài như chlopropamide, glibenclamide ( gliburide) SU họat động ngắn hơn như tolbutamide, gliclazide Dung nạp tốt lưa chọn thích hợp hơn Glimepiride Ít TDF trên biến cố TM hơn glibenclamide Khá an tòan trên BN lớn tuổi Insulin Hạ ĐH rõ ràng là nguy cơ nổi bật nhất của điều trị insulin Hạ ĐH về đêm và đặc biệt hạ ĐH không nhận biết, không TC  cần điều chỉnh liều insulin Các giai đọan hạ ĐH/ người lớn tuổi có thể thúc đẩy những biến cố trầm trọng như NMCT, đột quị Điều trị các yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp RL lipid máu Ngưng thuốc lá Aspirin liều thấp nếu không CCĐ Giáo dục bệnh nhân Then chốt trong điều trị Lớp học về giáo dục sức khỏe theo nhóm Hiệu quả về kinh tế Khuyến khích, động cơ thúc đẩy tích cực về tất cả các khía cạnh của điều trị bệnh Thảo luận chuyên đề Điều chỉnh liều insulin Tự theo dõi ĐH Xác định TC hạ ĐH Lựa chọn chế độ ăn Vận động thể lực Máy đo ĐH Giáo dục những người thân trong gia đình BN cùng phối hợp điều trị Kết luận ĐTĐ ở người lớn tuổi ngày càng tăng trên tòan thế giới Hiểu biết về SBH, BHLS và điều trị là 1 thách thức lớn Mục tiêu KSĐH chặt chẽ, nhưng có thể không an tòan cho tất cả BN ĐTĐ lớn tuổi ( bệnh phối hợp, nguy cơ hạ ĐH ) Tránh sử dụng SU tác dụng kéo dài vì nguy cơ hạ ĐH Phần lớn BN lớn tuổi có thể cuối cùng cần insulin để đạt KSĐH ở mức chấp nhận được Tự theo dõi ĐH giúp giảm nguy cơ hạ ĐH nặng Kết luận Điều trị HA, giảm lipid máu ( lợi ích ở người lớn tuổi, nhóm dễ bị bệnh lý TM và tử vong cao ) Liều nhỏ aspirin mỗi ngày nếu không CCĐ Vận động thể lực đều đặn cải thiện đề kháng insulin Điều chỉnh lối sống, ngăn cản tăng trọng lượng cơ thể, đặc biệt tích tụ mỡ bụng  phòng ngừa và điều trị ĐTĐ Mục tiêu của KSĐH có thể dựa vào tuổi, khả năng sống còn lại, tình trạng bệnh lý phối hợp và mức độ trầm trọng của biến chứng TM Tài liệu tham khảo  Basic and Clinical Endocrinology Current Therapy Endocrinology Textbook Standards of Medical Care in Diabetes-2008 Williams Textbook of Endocrinology