Bài giảng basedow (kỳ 6)

BÀI GIẢNG BASEDOW (Kỳ 6) 2. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần: 2.1. Chỉ định: + Bệnh tái phát sau nhiều lần điều trị. + Tuyến giáp quá lớn. + Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa. 2.2. Chuẩn bị trước mổ: Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật. 2.3. Theo dõi sau mổ: Theo dõi mỗi 4-6 tuần để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp trở lại. Lưu ý có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4-6 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%, liệt dây thần kinh quặt ngược vì thế đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 3. Điều trị Iode phóng xạ: Dùng I131 tập trung tại tuyến giáp để phá hủy nhu mô tuyến giáp tại chỗ, hiện là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng, chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ ảnh hưởng trên bệnh lý mắt trong Basedow hoặc gia tăng nguy cơ ác tính. 3.1. Chỉ định: - Có thể từ 35 tuổi trở lên. - Bệnh tái phát nhiều lần - không phẫu thuật được. - Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi). - Suy tim. - Dị ứng thuốc kháng giáp. Trường hợp suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (trên 100 gam), nên điều trị đạt được bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ. 3.2. Chống chỉ định: Tuyệt đối trường hợp thai nghén, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ có thể gây ra một số hậu quả xấu ở tử cung (nguy cơ bất thường bẩm sinh thai nhi ở phụ nữ sau khi điều trị phóng xạ) và buồng trứng (phóng xạ vào buồng trứng rất thấp tương đương với liều thăm dò X quang). 4. Điều trị một số tình huống đặc biệt: 4.1. Điều trị mắt trong bệnh Basedow: * Thể nhẹ: các biện pháp tại chỗ, dùng nước mắt nhân tạo cho trường hợp khô mắt, nằm đầu cao buổi tối, nhỏ Methyl cellulose (0,5%) khi ngủ để bảo vệ giác mạc. Ức chế (để giảm co kéo mí mắt). * Thể nặng: Mang kính hoặc băng mắt, làm ẩm tại chỗ, kháng sinh, phẫu thuật khâu sụn mi. * Thể ác tính: Prednisolone 1,5 mg/kg/ngày chia đều, 4-12 tuần, sau đó giảm liều duy trì 5-10 mg/ngày. Có thể dùng methylprednisone 15 mg/kg mỗi 2 tuần, Azathioprine hoặc Cyclophosphamide hoăc Cyclosporine A khi Corticoide thất bại. Trích huyết tương (hiện nay phương pháp này không sử dụng). Điều trị quang tuyến bên ngoài vào sau hốc mắt liều 2000 C. Gy trong 10 liều với thời gian trong hai tuần. Can thiệp dẫn lưu giảm áp lực nội nhãn, phẫu thuật cơ vận nhãn. Các biện pháp trên có thể giảm lồi nhãn cầu 5-7 mm. Gần đây người ta sử dụng Colchicine và Pentoxifylline. 4.2. Điều trị phù niêm trong Basedow: Bôi tại chỗ 1mg Betamethasone (Celestoderm) hoặc fluocinolone (Synalar). 4.3. Điều trị cơn bão giáp: Đây là cấp cứu nội tiết vì thế cần điều trị, chăm sóc và theo dõi tích cực. + Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) 250-300 mg/6 giờ hoặc Méthimazole 25 mg/6 giờ uống hoặc đặt hậu môn (trường hợp không uống được). Trường hợp nặng có thể tăng PTU 100 mg/2 giờ. + Iode: Sử dụng hai giờ sau khi dùng thuốc kháng giáp, dùng thêm Sodium - Iodide 1 g/tĩnh mạch/24 giờ hoặc dung dịch bão hòa potassium - Iodide 10 giọt/12 giờ hoặc Ipodate Sodium 1 g/ngày đường uống hay đường tĩnh mạch. + Propranolol 40 mg đường uống hoặc 1-2 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong trường hợp có bệnh lý mạch vành đi kèm. Hoặc Verapamil 5-10 mg/6 giờ/tĩnh mạch chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế β). + Hydrocortisone - hemisucinate 50 mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tăng trong stress). + Mền lạnh. + Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng Aspirine). + Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng rất quan trọng. + An thần và Phenolbarbital. + Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim. + Điều trị hoặc ngăn cản yếu tố khởi phát. + Kháng sinh, chống dị ứng, chăm sóc sau mổ. Trường hợp nặng không hiệu quả điều trị nội khoa cần trích máu hoặc thẩm phân phúc mạc để giảm bớt nồng độ hormone giáp lưu hành. + Kiểm tra thường xuyên nồng độ kích tố giáp mỗi 3-4 ngày để điều chỉnh thuốc. Phối hợp PTU, iode, Dexamethason có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau 24-48 giờ. 4.4. Điều trị suy tim: Đây là vấn đề hết sức tinh tế và cân nhắc trước khi chọn lựa thuốc điều trị. + Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế bêta nếu không chống chỉ định. + Suy tim giảm cung lượng: Bên cạnh thuốc kháng giáp tổng hợp cần phối hợp với thuốc trợ tim, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta. 4.5. Điều trị Basedow ở phụ nữ có thai: - Chống chỉ định điều trị I131. - Không dùng iod trong quá trình điều trị, gây suy giáp trẻ sơ sinh. - Điều trị nội khoa. + Kháng giáp tổng hợp: Ba tháng đầu dùng PTU và ba tháng giữa có thể phẫu thuật. + Propranolol có thể sử dụng (lưu ý suy hô hấp và kém phát triển thai nhi nếu sử dụng liều cao và kéo dài). Trong thời gian cho con bú có thể sử dụng PTU vì thuốc qua sữa mẹ không đáng kể. Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp. 4.6. Điều trị chứng giảm - mất bạch cầu hạt: Trong quá trình điều trị thuốc kháng giáp hỗn hợp thường xuyên kiểm tra công thức bạch cầu, nếu phát hiện số lượng bạch cầu hạt dưới 1200 mm3 cần phải theo dõi sát do có nguy cơ mất bạch cầu hạt nếu bạch cầu dưới 200/mm3. Ngưng thuốc kháng giáp và tuỳ mức độ và sử dụng thêm Neupogen (Filgrrstim) hoặc Leucomax (Molgramostim) IX. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng bệnh nhân tuỳ thuộc thể bệnh, phương tiện điều trị và theo dõi.