Bài giảng basedow (kỳ 3+5)

BÀI GIẢNG BASEDOW (Kỳ 3) V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm miễn dịch: Hiện diện trong máu bệnh nhân một số kháng thể chống lại tuyến giáp như: + Kháng thể kích thích thụ thể TSH (đặc hiệu của bệnh Basedow). + Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp (TPO). + Kháng thể kháng thyroglobulin (Tg), không đặc hiệu vì có thể gặp trong bệnh Hashimoto. + Kháng thể kháng vi tiểu thể (MIC). Điều này nói lên một số trường hợp kém đáp ứng với thuốc kháng giáp. Sự hiện diện các loại kháng thể trên còn gặp ở một số bệnh tự miễn tuyến giáp khác như Hashimoto, bướu giáp đơn, bướu giáp nhân, u tuyến giáp với tỷ lệ thay đổi. 2. Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp: Gia tăng nồng độ hormon giáp trong huyết tương: + T3 : (95-190 ng/dl = 1,5-2,9 nmol/l): tăng + FT3 : (0,2- 0,52 ng/ dl = 3-8 pmol/l): tăng + T4 :(5-12 g/dl = 64-154 nmol/l): tăng + FT4 : (0,9-2 ng/dl = 12-26 pmol/l): tăng + Tỷ T3 (ng%) / T4 (microgam%): trên 20 (đánh giá bệnh tiến triển) + TSH siêu nhạy (0,5-4,5 U/ml): giảm + Độ tập trung I131 tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn bệnh toàn phát có góc thoát (góc chạy). Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây hiện tượng này (nhóm carbimazole). Nên đánh giá vào các thời điểm 4, 6 và 24 giờ. + Test Werner thường sử dụng trong giai đoạn sớm, để phân biệt với những trường hợp có độ tập trung iod phóng xạ cao (bướu đơn háo Iod, u tuyến giáp độc). Hiện nay ít dùng vì đã có TSH siêu nhạy và chụp nhấp nháy tuyến giáp. + Test TRH và test Querido (kích thích tuyến giáp bằng TSH): hiện nay ít được chỉ định. 3. Xét nghiệm hình thái và cấu trúc tuyến giáp: + Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất, giảm âm (nhầm viêm tuyến giáp). Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kỳ tâm thu và tâm trương với các mạch máu giãn trong tuyến giáp, động mạch cảnh nhất là động mạch cảnh ngoài nảy mạnh (động mạch cảnh nhảy múa). Trong nhiều trường hợp không điển hình (khởi đầu hoặc điều trị) khó phân biệt với hình ảnh của Hashimoto. + Xạ hình tuyến giáp (chụp nhấp nháy tuyến giáp) giúp xác định phần nào hình thái và chức năng tuyến giáp với I123 hoặc Tc 99m: chất phóng xạ tập trung đồng đều toàn bộ hai thùy tuyến giáp - tuyến giáp phì đại - giúp phân biệt các thương tổn của các bệnh lý cường giáp khác (bướu giáp độc đa nhân, bướu giáp độc, viêm tuyến giáp...). + Chụp cắt lớp tuyến giáp (CT Scanner) và MRI ít được sử dụng trong chẩn đoán và cấu trúc ít khác biệt so với một số bệnh lý viêm tuyến giáp. + Hình ảnh giải phẫu bệnh: Tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm và tân sinh nhiều mạch máu. Nhu mô giáp phì đại và tăng sản, gia tăng chiều cao của tế bào thượng bì và thừa lên vách nang tuyến, tạo ra các nếp gấp dạng nhú phản ánh tế bào tăng hoạt động. Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho, điều này phản ánh bản chất miễn dịch của bệnh và liên quan đến nồng độ kháng thể kháng giáp trong máu. 4. Thăm dò thương tổn mắt: Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước Hertel (đi từ bề ngoài hốc mắt đến mặt phẳng tiếp tuyến mặt trước nhãn cầu): phương pháp đơn giản, thực hiện nhiều lần, trị số thay đổi. Hạn chế của phương pháp này là không đánh giá trực tiếp thương tổn tẩm nhuận sau hốc mắt. - Tìm kiếm dấu viêm giác mạc. - Khám đáy mắt; đo trương lực nhãn cầu. - Chụp cắt lớp vùng hốc mắt nhằm phát hiện sớm các bất thường ở hốc mắt, cơ vận nhãn, thần kinh thị giác khi chưa biểu hiện lâm sàng (giai đoạn tiền lâm sàng) và giúp phân biệt các nguyên nhân gây lồi mắt khác. - Siêu âm mắt: đánh giá bất thường cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu (có thể đo được bề dày của tổ chức tẩm nhuận sau hốc mắt). 5. Xét nghiệm thương tổn da: Sinh thiết vùng phù mềm trước xương chày, nhuộm PAS (+) có sự lắng đọng chất glycosaminoglycan. 6. Chụp X quang xương đầu chi: Màng xương dày.