Áp dụng các chiến lược hỗtrợ

chứ không dùng những biện pháp trừng phạt. 8. Không bao giờ từ bỏ việc giúp thân chủ. Nhà trị liệu khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp thực tại sẽ trở nên quan tâm nhiều hơn đến thân chủ; còn thân chủ sau đó có thể sẽ bắt đầu đánh giá hành vi của chính bản thân họ và sẽ thấy được những gì ở bản thân họ là phi thực tế. Nhà trị liệu thách thức thân chủ đối diện với thực tại và cứ lập đi lập lại việc yêu cầu thân chủ quyết định xem họ có thực hiện những việc làm có trách nhiệm hay không. Nhà trị liệu có thể phản bác những hành vi thiếu thực tế của thân chủ, nhưng vẫn giữ thái độ tôn trọng và chấp nhận con người của thân chủ. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn cho thân chủ những cách thức để đáp ứng các nhu cầu mà không gây tổn thương cho bản thân và cho người khác. Thân chủ sẽ chịu trách nhiệm về hành vi của mình, sẽ làm việc trong bối cảnh hiện tại, sẽ học cách đánh giá khía cạnh đạo đức trong hành vi của họ và sẽ học được những cách thức ứng xử hiệu quả hơn. Liệu pháp thực tại của William Glasser áp dụng một chiến lược có tính chất huấn luyện nhằm trực tiếp giải quyết các giải pháp chọn lựa của thân chủ. Triết lý cơ bản của liệu pháp này là thân chủ có thể quyết định được việc họ có còn bị phiền nhiễu nữa hay không. Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) của Aaron Beck lại vận dụng một loạt các chiến lược mà cốt lõi bao gồm những kỹ thuật tác động vừa trên bình diện nhận thức lẫn trên bình diện hành vi. Phần nhiều những kỹ thuật của Beck cũng gần giống với kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức của A. Ellis (liệu pháp RET). Một số kỹ thuật mà Beck thường áp dụng gồm có: “tổng duyệt lại” về nhận thức (cognitive rehearsal) để phát hiện ra những điều gì đang gây cản trở trong suy nghĩ, liên hệ cảm xúc với các hành vi bằng cách tưởng tượng thật chi tiết những tình huống sống thực ngay trong các phiên trị liệu, vận dụng những phương pháp “kiểm định thực tại” (reality testing) như tìm kiếm những cách thức để đáp ứng lại với những suy nghĩ tiêu cực, sắp xếp các công việc, tích cực kiểm định những suy nghĩ và giả định có tính tiêu cực. Việc giúp thân chủ nhận biết và lìa xa những tư duy sai lầm sẽ có thể tránh được những sai lầm tương tự về sau. Beck (1976) liệt kê ra 7 bước của kỹ thuật kiểm định thực tại minh họa cho việc vận dụng chiến lược trị liệu của ông: 1. Xác định những ý nghĩ và những lời nói nào ở thân chủ có tính chất tiêu cực và khiến cho thân chủ bị vướng mắc vào những cảm xúc không hay 2. Hỏi thân chủ xem họ tin vào các ý tưởng đó đến mức độ như thế nào và theo họ có nhiều khả năng xảy ra một sự kiện tiêu cực hay không. 3. Kiểm tra những cảm xúc có liên quan đến các ý tưởng này, vd. “Khi tự nói với mình về điều đó, nó khiến bạn cảm thấy như thế nào?” 4. “Tháo dỡ” tính kiên định của những ý tưởng như thế bằng cách đặt những câu hỏi mở, nhẹ nhàng dẫn thân chủ thăm dò đến những chứng cứ: tìm hiểu kết quả từ những tình huống tương tự trong quá khứ, các kết quả khác nhau và tần số xuất hiện những kết quả ấy, số lần xảy ra những tình huống tương tự nhưng cho kết quả tốt hơn hoặc xấu hơn so với những kết quả được tưởng tượng ra trong hiện tại 5. Đánh giá (cho điểm) khả năng có những tác hại trong tương lai. Vd, “Việc sau này bạn không thể tìm được một người khác giống như anh ấy có nhiều khả năng xảy ra không? Bạn đánh giá khả năng ấy như thế nào? Một phần mười? Hay một phần trăm?” 6. Tiếp tục thách thức thân chủ đối diện với thực tại. 7. Kiểm tra lại lòng tin của thân chủ đối với những ý tưởng ban đầu mà họ có, sau khi đã làm việc qua những bước nêu trên. Lưu ý: những kỹ thuật nhận thức – hành vi bao gồm cả những công việc như đánh giá (evaluation) và phán xét (judgment) của nhà trị liệu, qua đó các ý tưởng cũng như hành vi của thân chủ sẽ được đánh giá là hợp lý hay phi lý, có trách nhiệm hoặc thiếu trách nhiệm. Nhà trị liệu tuy vậy sẽ không áp đặt các giá trị của mình lên trên thân chủ, thay vì thế, nhà trị liệu sẽ xem xét và đánh giá các giá trị của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu thách thức thân chủ, nhưng không trừng phạt hoặc phản bác họ vì họ đã không có những giá trị và niềm tin “đúng đắn”. Các phương pháp này có nhiều khác biệt với những chiến lược của những liệu pháp “hiện tượng học” (phenomenological strategies) như liệu pháp Gestalt và liệu pháp thân chủ trọng tâm, vì các liệu pháp này có tính không phê phán (non-judgmental) và không đánh giá (non-evaluative). Khi nào áp dụng các chiến lược nhận thức – hành vi Các chiến lược nhận thức – hành vi được áp dụng với nhiều đối tượng và hoàn cảnh khác nhau, tại các trường học, bệnh viện, xí nghiệp, các cơ sở giáo huấn Liệu pháp “cảm xúc-hợp lý” (RET) có thể không hiệu quả đối với những thân chủ có trình độ học vấn thấp, không đủ khả năng theo đuổi một sự phân tích hợp lý, hoặc những thân chủ quá gắn chặt vào những tình cảm khiến cho họ không thể làm theo những phương thức có tính duy lý. Liệu pháp thực tại (RT) cũng có thể áp dụng được trên rất nhiều loại thân chủ. Liệu pháp CBT của Beck ban đầu có hiệu quả chuyên biệt trên những thân chủ bị trầm cảm, và hiện nay còn được áp dụng trên nhiều loại rối loạn khác. Các loại liệu pháp này đòi hỏi những khả năng diễn đạt bằng lời nói và thân chủ phải có động cơ muốn thay đổi. CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP TRÊN BÌNH DIỆN HÀNH VI (BEHAVIORAL STRATEGIES) Các chiến lược hành vi có cơ sở lý luận dựa trên lý thuyết về học tập (learning theory) và tập trung vào những hành vi chuyên biệt, có thể quan sát được chứ không phải những cảm xúc hoặc ý nghĩ. Nhà trị liệu chỉ có thể đánh giá được hiệu quả của những chiến lược này bằng cách quan sát những thay đổi cụ thể trên những hành vi chuyên biệt ấy. Kỹ thuật Nhà trị liệu cần có một số kỹ năng sau đây để có thể thực hiện những chiến lược về hành vi: 1. Hiểu được những khái niệm và nguyên lý về tác nhân củng cố (reinforcement), sự trừng phạt (punishment), sự loại trừ (extinction), sự phân biệt (discrimination), định dạng (shaping), tiếp cận tuần tự (successive approximation) và việc lập các kế hoạch thực hiện sự củng cố (schedules of reinforcement). 2. Có khả năng xác định được những hành vi đích có tính chuyên biệt mà thân chủ muốn thay đổi. 3. Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện khởi phát hành vi đích ấy. 4. Có khả năng thu thập những dữ liệu cơ bản ban đầu (baseline data) về tần suất và cường độ của những hành vi đích ấy. 5. Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện gây ra hành vi đích cũng như những điều kiện duy trì (củng cố) hành vi đích ấy. 6. Có khả năng tìm ra những tác nhân củng cố nào có ý nghĩa đối với thân chủ. 7. Có thể áp dụng các kế hoạch thực hiện sự củng cố một cách khả thi và có ý nghĩa. 8. Có đủ các kiến thức cơ bản, thiết kế và vận dụng những kỹ thuật khác nhau của trị liệu hành vi. 9. Có khả năng đánh giá các kết quả của các chiến lược can thiệp trên bình diện hành vi. Có nhiều kỹ thuật thay đổi hành vi đã được mô tả và áp dụng. Trong bài viết này chỉ trình bày các kỹ thuật làm mẫu (modeling), lập hợp đồng thỏa thuận (contracting), huấn luyện tính quyết đoán (assertiveness training) và giải cảm ứng có hệ thống (systematic desensitization). - Làm mẫu: Đây là phương thức được dựa trên nguyên lý cho rằng con người học tập các hành vi mới dựa trên sự bắt chước theo các khuôn mẫu hành vi, thái độ, niềm tin và các giá trị từ những người quan trọng trong cuộc sống của mình. Việc làm mẫu cũng có thể được thực hiện thông qua sắm vai (role playing), sử dụng các phương tiện truyền thông (media), và trong các tình huống tham vấn cá nhân hoặc tham vấn nhóm. Điều quan trọng cần nhớ là nhà trị liệu cũng chính là một khuôn mẫu - một khuôn mẫu đầy tiềm năng - đối với thân chủ trong tiến trình trị liệu. Trong khi làm việc với thân chủ, nhà trị liệu cần ý thức rõ về ảnh hưởng của bản thân mình như một khuôn mẫu đối với thân chủ, đồng thời cũng phải tìm hiểu ảnh hưởng của những khuôn mẫu khác đã có trong đời sống thân chủ, kể cả những khuôn mẫu có ảnh hưởng tích cực lẫn những khuôn mẫu có ảnh hưởng tiêu cực. - Hợp đồng thỏa thuận: Phương thức này được dựa trên nguyên lý về tác nhân củng cố (reinforcement), cho rằng hành vi nào được củng cố thì sẽ có khả năng được đương sự lập lại. Một hợp đồng về thực hiện hành vi là một loại thỏa thuận có tính chuyên biệt giữa thân chủ và nhà trị liệu nhằm phân tách những hành vi đích (target behavior) ra những thành phần nhỏ hơn và cung cấp những tác nhân củng cố một cách có hệ thống để bảo đảm có thể thực hiện được hành vi này. Hợp đồng có thể không chính thức (informal) theo kiểu thỏa thuận “Nếu bạn làm việc X, tôi sẽ làm việc Y”; hoặc cũng có thể chính thức dưới dạng một văn bản, có những qui định rõ về loại hành vi cụ thể nào cần được thực hiện, những hình thức tưởng thưởng nào sẽ được áp dụng, những trách nhiệm cùng những điều kiện được qui định để có thể thực hiện và theo dõi việc thực hiện hợp đồng. - Huấn luyện tính quyết đoán: Được sử dụng cả trong các loại trị liệu nhận thức cũng như trị liệu hành vi. Nó bao gồm việc thay đổi những hệ thống niềm tin nơi thân chủ bằng cách huấn luyện cho họ những cách thức quyết định dựa vào những quyền hạn của chính mình miễn là họ không gây phương hại hoặc xâm phạm đến quyền hạn của người khác. Loại huấn luyện này nhắm đến việc làm giảm lo âu nơi thân chủ bằng cách chỉ cho họ cách thức nói ra những điều mà họ muốn nói. Phương thức thực hiện có thể bao gồm sắm vai, minh họa, làm mẫu, hướng dẫn bằng lời theo cách tiếp cận tuần tiến (successive approximation) để đạt đến một đáp ứng mong muốn. - Giải cảm ứng có hệ thống: Bao gồm việc phân tách các hành vi đáp ứng lo âu ra nhiều thành phần nhỏ hơn, sau đó cho thân chủ tiếp xúc dần với những hình ảnh của các hành vi này trong khi cơ thể họ ở trạng thái thư giãn sâu. Lý thuyết này cho rằng một đáp ứng lo âu (anxiety response) có thể được điều kiện hóa (được học tập) thì cũng có thể được điều kiện hóa ngược lại (không học). Một cách thức để thực hiện điều kiện hóa ngược đối với một đáp ứng lo âu là “ghép cặp” đáp ứng ấy với một tình trạng không tương thích – trong trường hợp này chính là trạng thái thư giãn sâu của cơ thể, một trạng thái có thể ức chế bớt sự lo âu. Các kích thích gây lo âu từ bên ngoài sẽ dần dần mất đi sức mạnh của nó, và thân chủ sẽ không cần hao tổn năng lượng cho những đáp ứng lo âu nữa. (Xem thêm chi tiết trong các bài viết về trị liệu hành vi). Khi nào áp dụng các chiến lược can thiệp về hành vi Các chiến lược can thiệp về hành vi có tác dụng trên một diện đối tượng khá rộng, đặc biệt là đối với những thân chủ gặp khó khăn khi sử dụng các kỹ thuật cần nhiều đến sự giao tiếp bằng lời nói, và nói chung các chiến lược hành vi thường mất ít thời gian hơn. Đặc biệt các phương pháp làm mẫu rất có tác dụng đối với những thân chủ không tin tưởng chắc chắn vào bản thân và cần đến những sự hướng dẫn chuyên biệt cụ thể. Hợp đồng thỏa thuận là hình thức phù hợp với những gia đình và tổ chức, nơi mà sự áp dụng tác nhân củng cố có thể được thực hiện tức thời và có thể theo dõi được. Huấn luyện tính quyết đoán phù hợp với những thân chủ hay e thẹn và bị ức chế, hoặc trong những “nhóm trị liệu nâng cao ý thức” của các thân chủ nữ (women’s consciousness-raising group). Giải cảm ứng có hệ thống có tác dụng tốt trong việc trị liệu các chứng ám ảnh sợ (phobia), ví dụ sợ nước, sợ đi máy bay CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP ĐA BÌNH DIỆN Các chiến lược can thiệp đồng thời trên các bình diện cảm xúc, nhận thức và hành vi có thể kể ra ở đây bao gồm: phân tích tương giao (T.A.), trị liệu hệ thống và các liệu pháp có tính chiết trung – tổng hợp. Các loại liệu pháp có tính chiết trung có thể được áp dụng khi các vấn đề của thân chủ không thể hiện rõ ràng trên một bình diện cụ thể, hoặc khi có sự đan xen ảnh hưởng lên hai hoặc ba bình diện khác nhau. Những nhà trị liệu có quan điểm chiết trung tin rằng khi chiến lược can thiệp được áp dụng trên nhiều bình diện thì khả năng thay đổi ở thân chủ sẽ càng dễ xảy ra hơn. Liệu pháp tổng hợp của Arnold Lazarus (thường được gọi là Multimodal Therapy) nổi tiếng với mô hình BASIC-ID, là một ví dụ về khuynh hướng chiết trung trong việc chọn lựa các kỹ thuật trị liệu. Lazarus đã vận dụng một kiểu chiến lược can thiệp có tính uyển chuyển và chuyên biệt hóa trên từng cá nhân, thông qua đó ông có thể áp dụng một cách phối hợp nhiều loại kỹ thuật xuất phát từ nhiều trường phái trị liệu khác nhau mà không nhất thiết phải trung thành với những niềm tin ban đầu của các học thuyết ấy. Việc chọn lựa các kỹ thuật trị liệu đã gắn kết việc trị liệu với các nhu cầu và tính chất đặc trưng của từng thân chủ. Phương pháp nhấn mạnh vào 7 khía cạnh ở một thân chủ mà nhà trị liệu cần lưu ý đến, đó là: hành vi (B: behavior), cảm xúc (A: affect), cảm giác (S: sensation), tư duy hình ảnh (I: imagery), nhận thức (C: cognition), quan hệ liên cá nhân (I: interpersonal relationship) và các yếu tố thực dưỡng/hoá dược (diet/drugs). Lazarus thực ra đã đề xuất nên một tính chiết trung về mặt kỹ thuật hơn là tính chiết trung về mặt học thuyết. Ông tin rằng nhà trị liệu nên quan tâm đến tính hiệu quả của những kỹ thuật khi áp dụng vào trị liệu những vấn đề chuyên biệt của thân chủ, thay vì quan tâm đến những quan điểm lý thuyết về nguyên nhân hoặc ý nghĩa của các vấn đề mà thân chủ gặp phải. Các kỹ thuật phân tích tương giao (T.A.: transactional analysis) Các kỹ thuật của trường phái T.A. (xem bài riêng) bao gồm: phân tích các trạng thái cái Tôi, phân tích các mô hình giao tiếp và các tương giao, phân tích các “trò chơi” và các kịch bản sống. Những thực nghiệm và các trò chơi của trường phái Gestalt cũng có thể được áp dụng để hỗ trợ thêm cho những kỹ thuật này. Nhà trị liệu vận dụng cả ba trạng thái cái Tôi của bản thân mình (P, A và C) để khởi hoạt trạng thái cái Tôi A của thân chủ như một thành phần chủ đạo trong nhân cách. Nhà trị liệu sử dụng cái Tôi P của mình để mang đến cho thân chủ sự bảo bọc, chăm sóc và cho phép; sử dụng cái Tôi A của mình để cung cấp cho thân chủ những kỹ năng và sự hỗ trợ chuyên môn; đồng thời sử dụng cái Tôi C của mình để tạo nên sự vui thú và khả năng trực giác. Một kỹ thuật của T.A. được biết với tên gọi là “dưỡng dục lại” (reparenting) cho phép thân chủ thay đổi cái Tôi P cũ kỹ, có tính võ đoán bằng một cái Tôi P mới có tính chất bảo bọc, từ đó giúp thân chủ có thể “viết lại kịch bản sống” cho chính họ (rescripting), tức là thay đổi những khuôn mẫu quyết định đã có sẵn từ thời thơ ấu. Nhà trị liệu có thể áp dụng các kỹ thuật đối thoại theo kiểu Gestalt để giúp thân chủ sắm vai và thể hiện các trạng thái cái Tôi khác nhau khi tương tác với người khác. Các chiến lược can thiệp của trường phái T.A. đặc biệt có hiệu quả đối với những thân chủ có vấn đề trong các mối quan hệ liên cá nhân hoặc có chức năng sống không đầy đủ (do có các hiện tượng “ô nhiễm” hoặc “loại bỏ” trong khi vận hành các trạng thái cái Tôi). Kỹ thuật T.A. không phù hợp với những người thiểu năng tâm thần vì thân chủ cần phải hiểu rõ các thuật ngữ và khái niệm của T.A. trước khi nhà trị liệu áp dụng các kỹ thuật. Các chiến lược can thiệp theo quan điểm hệ thống (systems strategies) Trị liệu hệ thống là chiến lược can thiệp được lựa chọn khi mục tiêu trị liệu là nhằm giúp cải thiện các kỹ năng quan sát và giao tiếp của thân chủ, đồng thời cải thiện các mối quan hệ bên trong cũng như bên ngoài gia đình của họ. Trọng tâm của trị liệu nhắm vào các quan hệ liên cá nhân. Vấn đề của một cá nhân được xem xét bên trong bối cảnh của hệ thống các mối quan hệ của người đó, bất kể là có bao nhiêu người trong hệ thống đó tìm đến trị liệu. (Xem thêm bài viết Tổng quan về trị liệu hệ thống trong Website này) Một kỹ thuật thường được sử dụng có tên gọi là “tái định dạng nhận thức” (reframing), qua đó nhà trị liệu giúp thân chủ nhìn nhận lại vấn đề một cách tích cực hơn dưới nhãn quan hệ thống, ví dụ họ có thể nhận thấy vấn đề rối loạn hành vi ở một đứa trẻ có thể có ý nghĩa tích cực vì đã giúp cho cha mẹ của nó tạm ngưng xung đột và cùng ngồi lại với nhau. Một số kỹ thuật khác có thể kể ra bao gồm: huấn luyện các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng giải quyết vấn đề, “chỉ định nghịch lý một triệu chứng” (paradoxical prescription), kỹ thuật “tạc tượng gia đình” (family sculpting), vẽ biểu đồ gia tộc (genogram) Quan điểm hệ thống luôn có vai trò quan trọng trong mọi trường hợp, trong tất cả mọi loại thiết chế, vì không có cá nhân nào sống riêng lẻ trong khoảng chân không cả. Dù nhà trị liệu làm việc với một cá nhân, một cặp vợ chồng, hoặc làm việc với toàn bộ gia đình; dù người hỗ trợ làm việc với một học sinh, một lớp học hay toàn thể nhà trường, vấn đề của một cá nhân đều phải được xem xét trong mối liên quan với hệ thống mà cá nhân đó đang thuộc về, cũng như phải xem xét cách thức mà hệ thống này ảnh hưởng trên người ấy. Ở đây, cái quan trọng chính là ở yếu tố quan điểm, chứ không hẳn là ở một số kỹ thuật chuyên biệt nào Tóm lại, Không có một chiến lược hoặc một kỹ thuật nào có thể phù hợp với tất cả các vấn đề và ở tất cả các thân chủ. Tất cả các chiến lược can thiệp đều cần được huấn luyện, giám sát và trải nghiệm đầy đủ trước khi có thể được áp dụng một cách hiệu quả.