Ảnh hưởng của thuốc giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ trên tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinh

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ TRÊN TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ CỦA TRẺ SƠ SINH Trần Thanh Sang*, Huỳnh Thị Duy Hương**, Nguyễn Đỗ Nguyên*** TÓM TẮT Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ sơ sinh, nhưng các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh. Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng của mẹ trong khi chuyển dạ với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh. Phương pháp: Đoàn hệ nghiên cứu bao gồm 360 sản phụ nhập viện vào thời điểm chuyển dạ với ngôi đầu. Phơi nhiễm là có gây tê ngoài màng cứng với bupivacain và fentanyl. Nhịp tim thai được theo dõi ngay sau khi gây tê, và màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở của trẻ sơ sinh được theo dõi trong 30 giây sau sinh, điểm số APGAR; SpO2 máu; sau đó trẻ được theo dõi trong khoảng thời gian tối thiểu 4 ngày tại bệnh viện về thời điểm bắt đầu bú, tiêu phân xu, vàng da. Hồi qui logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa tình trạng phơi nhiễm của mẹ và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh. Kết quả: Nhịp tim thai ở phút thứ 10 sau khi tiêm thuốc là dạng giảm chậm với trung bình và độ lệch chuẩn là 133 và 6,08 lần/phút; và 92,8% những hình ảnh thay đổi nhịp tim là dạng giảm sớm. So với nhóm không phơi nhiễm, những trẻ sinh ra do mẹ có sử dụng thuốc giảm đau có nhiều khả năng có da tím, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 p hút, SpO2 máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5, 10, và 20 phút. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc, sanh hút và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh như màu da tím, điểm số APGAR dưới 7 ở thời điểm 1 phút, và SpO2 máu thấp. Kết luận: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ nên được thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị theo dõi nhịp tim và SpO2 máu của trẻ sơ sinh. ABSTRACT INFLUENCE OF EPIDURAL ANALGESIA ON FETAL AND NEONATAL WELL-BEING Tran Thanh Sang, Huynh Thi Duy Huong, Nguyen Do Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 17 - 22 Background: Epidural anesthesia used in labor could affect neonatal health status, but published data so far mainly focused on APGAR score. Objectives: To determine the effects of epidural anesthesia used by mothers during labor on the health status of the neonate. Methods: The study cohort comprised of 360 pregnant women with fetal cephalic presentation admitted at labor stage. Exposure was defined as having undergone an epidural anesthesia with bupivacain and fentanyl. Fetal heart rate was monitored right after analgesic injection, and skin appearance, heart rate, and respiratory rate of the neonates were monitored within the first thirty seconds after delivered. APGAR score, time at first sucking, time at first meconium disposal, time of jaundice appearance, blood SpO2 were checked during the follow-up * Bệnh viện Phụ sản – Nhi bán công Bình Dương, ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP. HCM, *** Khoa y tế công cộng – ĐHYD TP. HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 period which lasted up to 4 days. Logistic regression was used to identify the association between mother epidural anesthesia and clinical manifestations of the neonates. Results: Fetal heart rate at ten minutes after analgesic injection was the slow decreasing rate with mean and standard deviation of 133 and 6.08 beats per minute, respectively; and 92.8% of the heart rate changing image were of the early decreasing rate. Compared to the non-exposed group, the neonates born by mother taking analgesics were more likely to have purple skin appearance, higher proportion of APGAR score less than 7 at one minute, blood SpO2 less than 90% at 5, 10, and 20 minutes. There was a significant association between exerting time, analgesic exposed time, extracted delivery and the clinical manifestations of the neonate, as purple skin appearance, APGAR score at one minute less than 7, and low blood SpO2. Conclusions: Epidural anesthesia in labor requires well equipped facilities to monitor the heart rate and the blood SpO2 of the neonates. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là được làm mẹ nhưng không phải tình cờ mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Đúng như thế cảm giác đau trong lúc sanh là nỗi lo sợ của các bà mẹ sanh con lần đầu cũng như các bà mẹ sanh con thứ. Chính vì thế nguyện vọng được giảm bớt đau đớn trong lúc sanh là thiết thực. Từ đó nhiều phương pháp giúp giảm bớt đau như tâm lý, thư giãn, tập thể dục trước sanh và việc dùng thuốc giảm đau cho bà mẹ trong lúc sanh đã được áp dụng. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã được Curbelo thực hiện đầu tiên vào năm 1949 tại Cuba(15). Sau đó phương pháp giảm đau đã được áp dụng rộng rãi và đa số phụ nữ dễ dàng chấp nhận phương pháp này. Hơn 50%(12) sản phụ tại các nước phát triển dùng phương pháp gây tê ngoài màng cứng. Tuy nhiên bất cứ can thiệp nào trong khi chuyển dạ, cũng có thể có 2 mặt tác dụng tốt, xấu, nên lợi ích và nguy cơ phải được cân nhắc cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tác động của thuốc như thế nào trên sức khỏe trẻ sơ sinh cũng cần được đánh giá Các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh Trong khi đó thuốc giảm đau dùng cho mẹ trong chuyển dạ còn làm thay đổi các hằng số sinh học khác của trẻ sơ sinh như: nhịp tim, pH máu, tính chất vàng da, sự hiện diện phân xu trong nứơc ối, việc bú sữa mẹ, v.v Những thông tin này chưa được ghi nhận trong các báo cáo của VN. Tại bệnh viện PSBCBD, dịch vụ tiêm thuốc giảm đau cho sản phụ là dịch vụ phát triển mạnh và duy nhất tại tỉnh Bình Dương. Theo thống kê trung bình 1 năm có khoảng 600 ca giảm đau, nhưng gần như 100% các bà mẹ khi được tư vấn đều lo sợ không biết thuốc có ảnh hưởng cho trẻ sơ sinh hay không ? Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm góp phần tìm hiểu xem khi bà mẹ dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ thì trẻ sơ sinh có những đặc điểm gì về lâm sàng, cận lâm sàng? ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được tiến hành từ tháng 10/2007 đến tháng 06/2008 trên toàn bộ dân số mục tiêu là những trẻ sinh ra tại bệnh viện phụ sản - nhi Bình Dương. Để có 95% tin cậy, sai số cho phép là 5% (8). Cỡ mẫu được ước lượng là 360 trẻ sơ sinh được sanh ra từ 360 sản phụ có mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ và được chia thành 2 nhóm nghiên cứu, mỗi nhóm 180 trẻ. Với kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Sau khi được tiêm thuốc giảm đau (thuốc tê là Bupivacain, thuốc gây nghiện là Fentanyl). Các sản phụ sẽ được theo dõi tim thai trên Monitoring. Sau đó 360 đứa trẻ sanh ra được theo dõi màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim (trong 30 giây đầu sau khi sanh), APGAR, thời điểm bắt đầu bú mẹ, thời điểm tiêu phân xu, thời điểm Chuyên Đề Nhi Khoa 3 xuất hiện vàng da, chỉ số SpO2, thời gian theo dõi từ lúc sinh cho đến tối thiểu là 4 ngày tại bệnh viện. Số thống kê mô tả là tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sanh ra có mẹ dùng thuốc giảm đau. Số thống kê phân tích là so sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở hai nhóm với phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm t. Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số trên và khoảng tin cậy 95%. Phân tích phân tầng theo các biến số kiểm soát. Phân tích đa biến được thực hiện với hồi quy logistic (5). KẾT QUẢ 92,8 0 0,6 6,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Giaûm sôùm Muoän Baát ñònh Giaûm ñôn ñoäc Biểu đồ 1: Phân bố biểu đồ nhịp tim thai sau khi tiêm thuốc giảm đau Bảng 1: Đặc tính của mẹ trong nghiên cứu đoàn hệ Đặc tính Có dùng thuốc (N = 180) n(%) Không dùng thuốc (N = 180) n(%) P Tuổi mẹ < 25 93 (52) 78 (43) 0,11 ≥ 25 87 (48) 102 (57) Nơi cư trú Bình Dương 125 (69) 118 (66) 0,43 Khác 55 (31) 62 (34) Tiền căn sản khoa Con so 77 (43) 96 (53) 0,05 Con rạ 103 (57) 84 (47) Thời gian vỡ ối (giờ) < 12 11 (6) 13 (7) 1,000 ≥ 12 169 (94) 167 (93) Thời gian rặn (phút) (Trung bình và độ lệch chuẩn) 22.7 ± 10.1 10.9 ± 8.8 < 0,001 Bảng 2: Đặc tính của con trong nghiên cứu đoàn hệ Đặc tính Có dùng thuốc Không dùng thuốc P (N= 180) n(%) (N = 180) n(%) Giới tính Nam 98 (54) 90 (50) 0.40 Nữ 82 (46) 90 (50) Cân nặng (gam) < 2500 4 (2) 10 (6) 0.10 ≥ 2500 176 (98) 170 (94) Cách sanh Thường 172 (96) 176 (98) 0.24 Can thiệp 8 (4) 4 (2) Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm có mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau Đặc điểm Có dùng thuốc GĐ(n=180) Không dùng thuốc GĐ(n=180) RR (ktc 95%) P Màu sắc da (trong 30 giây đầu) Hồng 165(92) 180(100) 0,001 Tím 15(8) 0 Nhịp tim (lần/phút) (trong 30 giây đầu) < 120 3(2) 1(1) 2,9(0,3- 2,7) 0,6 120-160 177(98) 175(99) 1 > 160 0 4(2) Nhịp thở (lần/phút) (trong 30 giây đầu) <30 3(2) 0 0,98(0,96-1) 0,25 30-60 177(98) 180(100) 1 > 60 0 0 Hồi sức sau sanh Có 22(12) 0 0.001 không 158(88) 180 Chỉ số APGAR (điểm) 1phút 0,008 <7 11(6) 0 0,9(0,9-0,97) ≥ 7 169(94) 180(100) 1 5 phút <7 1(0,5) 0 0,9(0,9-1) 0,5 Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Đặc điểm Có dùng thuốc GĐ(n=180) Không dùng thuốc GĐ(n=180) RR (ktc 95%) P ≥ 7 179(99) 180(100) 1 Thời điểm bú mẹ (phút) 1 Sớm (≤ 30phút) 64(35) 79(44) 1,1(0,9- 1,3) 0,09 Muộn (>30phút) 116(65) 100(56) Tiêu phân xu (phút) 284 ± 296 326 ± 303 0,18 Thời điểm vàng da (giờ) sớm 1(0,5) 4(2) 0,2(0,2- 2,2) 0,28 sinh lý 179(99) 176(98) 1 SpO2 5 phút < 90 178(99) 121(67) 1,4(1,3- 1,6) 0,001 ≥ 90 2(1) 59(32) 1 10 phút < 90 45(25) 61(34) 2,2(1,7- 2,7) 0,001 ≥ 90 135(75) 119(66) 1 20 phút < 90 81(45) 19(10) 4,2(2,7- 6,7) 0,001 ≥ 90 99(55) 161(90) 1 30 phút <90 0 4(2) ≥ 90 180(100) 176(97) 1 0,12 Bảng 4: Mối liên quan giữa màu sắc da tím với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sinh Yếu tố OR KTC 95% P Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001 Thời gian tiếp xúc với thuốc (phút) 1,08 1,001 – 1,008 0,003 Cách sanh (sanh hút) 7,25 2,34 – 22,3 0,01 Bảng 5: Mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh Yếu tố OR KTC 95% P Thời gian rặn (phút) 1,09 1,05 – 1,13 0,001 Thời gian tiếp xúc với thuốc (phút) 1,004 1,001 – 1,007 0,003 Cách sanh (sanh hút) 6,4 2,55 – 16,04 0,003 Bảng 6: Mối liên quan giữa SpO2 5 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh Yếu tố OR KTC 95% P Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001 Thời gian tiếp xúc với thuốc (phút) 1,03 0,99 – 1 0,08 Cách sanh (sanh hút) 1,2 1,15 – 1,27 0,003 Bảng 7: Mối liên quan giữa SpO2 10 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh Yếu tố OR KTC 95% P Thời gian rặn (phút) 1,1 1,07 – 1,13 0,001 Thời gian tiếp xúc với thuốc (phút) 1,06 1,003 – 1,008 0,001 Cách sanh (sanh hút) 1,2 0,8 – 1,8 0,5 Bảng 8: Mối liên quan giữa SpO2 20 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh Yếu tố OR KTC 95% P Thời gian rặn (phút) 1,1 1,09 – 1,16 0,001 Thời gian tiếp xúc với thuốc (phút) 1,05 1,003 – 1,008 0,001 Cách sanh (sanh hút) 1,8 1,02 – 3,34 0,11 BÀN LUẬN Nghiên cứu được thực hiện trên 360 sản phụ nhập viện tại BV Phụ sản- Nhi bán công BD. Đa số các sản phụ ở vào tuổi sanh đẻ tốt (<25tuổi) (bảng1) là đối tượng có thai kỳ ít nguy cơ cao. Trong đó sản phụ sanh con rạ chiếm đa số (bảng 1) có thể do các bà mẹ đã trải qua ít nhất một lần sanh, nên cảm nhận được cái đau đẻ, vì thế khi được tư vấn các bà mẹ dễ dàng chấp nhận dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ. Sau khi tiêm thuốc giảm đau, theo dõi nhịp tim thai trên monitoring hình ảnh nhịp tim thai là nhịp giảm sớm (biểu đồ 1) với nhịp giảm trung bình là 133 ± 6,08 lần/phút. Điều này có thể do sự thiếu oxygen, đi kèm với giảm huyết áp của mẹ sau khi tiêm thuốc hoặc do tăng kích thích co thắt cơ tử cung làm giảm cung cấp oxy đến thai. Sau đó, theo dõi các trẻ sanh ra (bảng 3), so với nhóm không dùng thuốc giảm đau, trẻ sanh ra từ mẹ có sử dụng thuốc giảm đau trong chuyển dạ, có nhiều khả năng tím hơn, điểm số Chuyên Đề Nhi Khoa 5 APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút, nhưng sau 30 phút SpO2 trở về bình thường (> 90%). Những biểu hiện trên xảy ra trong vài phút đầu có thể do thuốc mẹ đã sử dụng trong chuyển dạ xuyên qua nhau thai, tác động lên thai nhi và trẻ sau sanh có tình trạng ngạt thoáng qua do thiếu oxy, gây ra toan chuyển hóa làm ức chế hô hấp tạm thời(1,10,13,14,15). Nhưng sự ảnh hưởng của thuốc còn tùy thuộc vào sự tiếp nhận thuốc của thai, sự phân bố thuốc, biến dưỡng và đào thải thuốc. Chính vì thế các trẻ sanh ra chỉ là tình trạng ức chế hô hấp thoáng qua, liền theo đó sẽ tự hồi phục dần, sau 30 phút SpO2 trở về bình thường, do đó trong nghiên cứu của chúng tôi không có một trường hợp nào ngạt nặng xảy ra. Các biểu hiện về tím da, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 ở thời điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút đều có liên quan với thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc và cách sanh hút (bảng 4,5,6,7,8). Nếu các bà mẹ có dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ mà thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc tăng lên 1 phút và trẻ sanh hút thì các biểu hiện trên thay đổi theo khuynh hướng xấu tăng lên. Điều này cho thấy trẻ có thể bị thiếu oxy do vừa có tác động của thuốc gây tê và gây nghiện trên thai nhi, vừa bị thiếu oxy do thời gian rặn của mẹ kéo dài hoặc vừa có tác động của thuốc trên thai nhi lại vừa chịu thêm Stress trong cách sanh hút(16,17,18,19). Giảm đau trong chuyển dạ cho sản phụ là chỉ định được áp dụng rộng rãi trong sản khoa, nhưng nên thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị để theo dõi tim thai và SpO2 máu của trẻ sơ sanh và phải có chuẩn bị đội ngũ, trang thiết bị hồi sức cho trẻ sơ sinh kịp thời khi trẻ có biểu hiện ức chế hô hấp xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Thị Minh Châu (1996), “Sinh lý của cơn co tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, tr.143- 150 2. Nguyễn Văn Chừng “Thuốc tê và các phương pháp gây tê”. Sách GMHS. Đại học y Dược TPHCM, NXB Y Học, 2004, tr.79- 91 3. Nguyễn Văn Chừng “Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức”, nhà xuất bản y học, 2004. 4. Nguyễn Văn Chinh “Luận văn thạc sỹ y học”, 2004. 5. Đỗ văn Dũng (2007) “ Phương Pháp nghiên cứu khoa học & phân tích thống kê với phần mềm Sata 8.0” Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.105-157. 6. Huỳnh Thị Duy Hương(2004), “Khám và Phân loại trẻ sơ sinh” Bài giảng Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa, Nhà xuất bản y học, tr.321-332 7. Huỳnh Thị Duy Hương (2007) “Hồi sức cấp cứu sơ sinh tại phòng sanh”. Bài giảng Sản phụ khoa tập 1 Nhà xuất bản Y học, Tr. 598 - 629 8. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), “Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa”, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr. 35-51 9. Tô Văn Thình (2002) “Kỹ Thuật Tê ngoài màng cứng –Tê tủy sống” Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.167-169 10. Trương Quốc Việt (2005), Giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện Từ Dũ, Báo cáo hội nghị khoa học lần thứ 20 TP.HCM 11. Ann RS (2004), “seclected chemitry normal values”, Manual of neonatal care.Lippincott Wiliams & wilkins, pp 781-783. 12. Aimee Gross, RN, MSN; Becky Krumwiede, RN(2000) “ The Effect of Labor Pain Relief Medication on Neonatal Suckling and Breastfeeding Duration” Journal of human Lactation, (16), pp.7-12 13. Avroy A.Fanaroff, Richard J. Martin. (2006) Neonatal-perinatal Medicine, Elseveir MOSBY, USA, pp 467-469. 14. American pregnancy Association (03 august 2007). Epidural Anesthesia. http:/www. American pregnancy. org/labornbirth/epidural.html 15. Albani A, Addamo P, Renghi A (1999), “ The effect on breastfeeding rate Of regional anesthesia technique for cesarcan and vaginal childbirth” Minerva Anesthesiol; (65),pp. 625-30 16. By Lewis Mehl-Madrona (30 April 07), MD,Ph.D, Morgaine Mehl-Madrona “Medical risks of epidural anesthesia during childbirth” Healingarts.org/mehlmadrona/mmepidural.htm 17. By Lewis Mehl – Madrona (1990), M.D.,Ph.D. and Morgaine Mehl – Madrona “Medical Riks of Epidural Anesthesia During Chilbbirth; North Kolb Road. 18. Breen TW, Shapiro T, Glas B, Foster-Payne D, Oriol NE (1993) “Epidural anesthesia for labor in an ambulalatory patient” Anesth Analg; (77),pp.919-24. 19. Bofill JA (1997), Vincent RD, Ross EL. “Nulliparous active labor, epidural analgesic, and cesarean delivery for dystocia” Obstetric Gynecol; (177).pp.1465-70. 20. Clark A, Carr D, Loyd G (1998) “The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rate” a clinical Obstetric Gynecol; (179).pp.1465-70. 21. Cohen SE, Tan, Albright GA, Halpren J (1993). “Epidural fentanyl /bupivacaine mixture for obsteric anesthesiology” Anesth Analg; (77),pp. 919-24. 22. Craig M. Pamer,MD,Jan E. (1999) “ The Incidence of Fetal heart rate intrathecal fentanyl larbor Anealgesia” Anesth Analg, (88); pp. 577-81 Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7