8 liên quan giữa chân răng khôn và ống răng dưới đối chiếu trên phim toàn cảnh và cone beam ct

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 310 8 LIÊN QUAN GIỮA CHÂN RĂNG KHÔN VÀ ỐNG RĂNG DƯỚI  ĐỐI CHIẾU TRÊN PHIM TOÀN CẢNH VÀ CONE BEAM CT  Phan Huỳnh An*, Lê Đức Lánh*  TÓM TẮT  Mở đầu: Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch/ngầm có thể làm thay đổi cảm giác thần kinh tạm thời  hay vĩnh viễn do tổn thương thần kinh xương ổ dưới. Nguy cơ này càng tăng khi có sự tiếp xúc giữa chân răng  và ống răng dưới. Do đó, việc chẩn đoán chính xác bằng X‐quang là rất cần thiết khi nhổ răng.  Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ các ca có liên quan giữa chân răng và ống răng dưới trên  phim toàn cảnh, và đối chiếu trên cone beam CT để đánh giá khả năng liên quan thật sự.  Đối tượng‐Phương pháp: đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, gồm 218 bệnh nhân với 392 răng khôn được  khảo sát trên phim toàn cảnh, để tìm các ca có một trong bảy các dấu hiệu sau: ống gián đoạn, ống thu hẹp, ống  chệch hướng, ống chập trên chân răng, vùng tối ở chân răng, chân răng thu hẹp và chân răng cong; các trường  hợp này sẽ được chụp CBCT. Tổng cộng 66 răng khôn được khảo sát trên CBCT bởi 2 phẫu thuật viên để xác  định mối liên quan thật sự.  Kết quả: 98 răng khôn có chân răng liên quan với ống răng dưới trên phim toàn cảnh, chiếm 25%; trong đó  ống gián đoạn là dấu hiệu phổ biến nhất (13,01%). Trong số 66 ca chụp CBCT, 57 ca có liên quan thật sự; độ  tương hợp giữa phim toàn cảnh và CBCT là 86%.  Kết luận: các dấu hiệu gợi ý sự liên quan giữa chân răng và ống răng dưới trên phim toàn cảnh, trong hầu  hết các trường hợp là liên quan thật sự, cần chú ý các dấu hiệu này để phòng ngừa chấn thương thần kinh.  Từ khóa: ống răng dưới, thần kinh xương ổ dưới, răng khôn hàm dưới  ABSTRACT  THE RELATIONSHIP BETWEEN ROOTS OF WISDOM TOOTH AND INFERIOR ALVEOLAR  CANALCOMPARE BETWEEN PANORAMIC RADIOGRAPHY AND CONE BEAM CT  Phan Huynh An, Le Duc Lanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 310 ‐ 315  Introduction: The extraction of an impacted mandibular third molar can cause neurological complications  that consist of temporary or permanent sensory alterations due to the damage in the inferior alveolar nerve. The  risk  increases  dramatically when  there  is  contact  between  an  impacted molar  and  the  inferior  alveolar  canal.  Therefore,  an  accurate  radiographic  diagnosis  is  necessary  to  estimate  the  risk  involved with  an  anticipated  extraction.  Objectives:  The  purpose  of  this  study  to  identify  the  incidence  of  the  relationship  between  roots  of  mandibular third molar and inferior alveolar canal on panoramic radiography and to investigate the diagnostic  accuracy of cone beam computed tomography (CBCT) compared to panoramic radiography  in determining the  anatomical position of the impacted third molar in relation with inferior alveolar canal.  Materials ‐ Method: This is a descriptive – sectional study. The sample consisted of 218 patients with 392  lower mandibular  third molar were  estimated on panoramic  radiography;  the anatomical  relationship between  * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM  Tác giả liên lạc: BS. Phan Huỳnh An ĐT: 0979173933  Email: anrhm03@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  311 third  molars  and  the  inferior  alveolar  canal  has  been  classified  according  to  seven  radiographic  markers:  interruption in white line of canal, narrowing of canal, diversion of canal, superimposition canal, darkening of  root, narrowing of root, curve of root. We tested the predictive value of the radiographic markers in diagnosing  any contact between  the  third molar and  the  inferior alveolar canal by comparing  the panoramic radiographic  with the CBCT. In total, sixty‐six relationships were assessed, for each of which a CBCT was requested. Cases  were verified for a true relationship. All cases were appraised by two surgeons.   Results: 98 lower wisdom teeth were found a close relationship on the panoramic radiography (25%), the  data showed that the interruption in white line of canal sign was the most common (13.01%). In 66 teeth which  were estimated on CBCT, 57 cases manifested true relationship (86%).  Conclusion:  The  presence  of  the  signs  of  a  close  relationship  found  on  the  panoramic  radiography  represents, in cases, a true relationship, highlighting these signs to present injury to the nerve.  Keywords: inferior alveolar canal, lower third molar, panoramic radiography, CBCT  MỞ ĐẦU  Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới  là can  thiệp  chiếm  tỉ  lệ  cao  trong  chuyên  khoa  phẫu  thuật  miệng  Phẫu  thuật  này  có  một  số  biến  chứng  nhất  định  và  một  trong  những  biến  chứng  đáng  chú  ý  là  chấn  thương  thần  kinh  xương  ổ  dưới(3,4).  Tỉ  lệ  tổn  thương  thần  kinh  xương ổ dưới do phẫu thuật nhổ răng khôn hàm  dưới  lệch  thay  đổi  từ  0,5%  đến  8%,  trong  đó  nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn là dưới  1%(8). Tuy  tần suất  thấp nhưng biến chứng này  lại  gây  xáo  trộn  đáng  kể  đến  sinh  hoạt  hàng  ngày của bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng  cuộc sống của họ và  là nguyên nhân hàng đầu  dẫn  đến  các  vụ  kiện  tụng  trong  lĩnh  vực  nha  khoa. Việc điều trị biến chứng này đến nay chưa  đạt được kết quả nhất định và đòi hỏi phải thực  hiện nhiều thủ thuật phức tạp như vi phẫu nối  lại  thần kinh; việc này hầu như  chưa  thể  thực  hiện tại Việt Nam. Chính vì vậy, vấn đề phòng  ngừa là thiết thực và càng có ý nghĩa hơn.  Các yếu  tố nguy  cơ gây  chấn  thương  thần  kinh  xương  ổ  dưới  đã  được  nhắc  đến  nhiều  trong  các nghiên  cứu như:  tuổi, giới  tính,  thao  tác  gây  tê  vùng  hàm  dưới,  sử  dụng  dụng  cụ  quay,  kinh  nghiệm  và  phương  pháp  mổ  của  phẫu  thuật  viên ,  trong  đó  sự  tiếp  xúc  giữa  chân  răng và  ống  răng dưới  (CR‐ORD)  (không  có  lớp xương ngăn cách giữa 2 cấu trúc này)  là  quan  trọng nhất;  trong những  trường hợp này  nguy  cơ  tổn  thương  thần  kinh  có  thể  lên  đến  30% khi nhổ răng(5,6,7,9,10). Do vậy, việc chẩn đoán  chính xác mối liên quan này trước khi nhổ răng  khôn  là  rất cần  thiết và quan  trọng. Phim  toàn  cảnh là gợi ý đầu tiên và được xem như yêu cầu  thường  qui  để  đánh  giá  tương  quan  giữa CR‐ ORD  trước  khi  nhổ  răng.  Các  dấu  hiệu  trên  phim  toàn  cảnh  có  tính  chất gợi ý  cho  sự  liên  quan mật  thiết này  đã  được nhiều nghiên  cứu  chỉ  ra  như:  ống  chệch  hướng,  ống  gián  đoạn,  vùng  tối  ở  chân  răng,  giá  trị  chẩn  đoán  của  mỗi dấu hiệu rất thay đổi trong các nghiên cứu  và mức độ chính xác chưa cao do  thiếu những  thông tin theo chiều ngoài trong. Ngày nay, các  phương  tiện chẩn đoán hình  ảnh ba chiều như  phim  cắt  lớp  điện  toán  hay  cone  beam CT  đã  giải quyết được những hạn chế trên. Nghiên cứu  của Miler cho thấy sự chính xác của các phương  tiện này đạt đến 96,8%, trong đó cone beam CT  ngày càng được sử dụng nhiều hơn  trong  thời  gian gần đây do tính chính xác cao và những ưu  điểm  như  hạn  chế  lượng  tia  xạ  cũng  như  giá  thành  thấp  hơn  so  với  phim  cắt  lớp  thông  thường(3,6,7).  Từ  những  nhận  định  trên,  chúng  tôi  thực  hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:   1. Xác định  tỉ  lệ % các ca có  liên quan giữa  CRK‐ORD  trên phim  toàn  cảnh  theo  từng dấu  hiệu đặc trưng.  2. Phân  tích mối  liên quan giữa CRK‐ORD  trên phim cone beam CT và đối chiếu với phim  toàn cảnh.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 312 ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Đối tượng nghiên cứu   Các  bệnh  nhân  có  răng  khôn  hàm  dưới  mọc lệch hoặc ngầm, đến khám và điều trị tại  bộ môn Phẫu  thuật miệng – khoa Răng Hàm  Mặt, Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 9/2011  tới tháng 9/2012.  Tiêu chí chọn mẫu  Bệnh  nhân  đồng  ý  tham  gia  sau  khi  nghe  giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên  cứu. Bệnh nhân  có  chụp phim  toàn  cảnh  chẩn  đoán và hình ảnh trên phim có giá trị khảo sát,  phim không bị biến dạng  làm  ảnh hưởng  đến  việc quan sát các chi tiết trên phim.  Tiêu chí loại trừ  Có dấu hiệu  thấu quang quanh chóp răng  khôn trên phim kết hợp với biểu hiện bệnh  lý  tủy trên  lâm sàng, có một số bệnh  lý ở xương  hàm  có  thể  làm  ảnh  hưởng  tê môi,  phụ  nữ  mang thai.  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả.  Các bước tiến hành  Khám đánh giá răng khôn lệch/ngầm, nếu có  chỉ  định  nhổ  thì  sẽ  chụp  phim  toàn  cảnh  kỹ  thuật  số,  in  kết  quả  trên  phim,  tiến  hành  lập  bệnh  án  (theo  mẫu  của  bộ  môn  Phẫu  thuật  miệng).  Đọc phim toàn cảnh trên thùng đọc phim và  ghi nhận kết quả bằng phiếu  thu  thập dữ  liệu.  Các biến  cần  thu  thập  là: Họ và  tên,  tuổi, giới  tính, vị trí răng, tình trạng mọc, hướng lệch, độ  lệch, các dấu hiệu  liên quan giữa CR‐ORD  trên  phim  toàn  cảnh  (gồm  7  dấu  hiệu:  Ống  gián  đoạn, Ống chệch hướng, Ống thu hẹp, Ống chập  trên chân răng, Vùng tối ở chân răng, Chân răng  bị thu hẹp, Chân răng cong và các trường hợp có  từ 2 dấu hiệu trở lên).  Nếu  có dấu hiệu  liên quan  trên phim  toàn  cảnh thì tiến hành chụp CBCT để xác định  liên  quan  thật  sự giữa CR‐ORD,  đánh giá  trên mặt  phẳng thiết diện:  ‐ Liên quan: khi giữa CR‐ORD không có lớp  xương ngăn cách, sự tiếp xúc này có thể xảy ra ở  bất  kì  vị  trí  nào  của  chân  răng  (1/3  chóp,  1/3  giữa, hay 1/3 cổ).  ‐ Không  liên quan: có  lớp xương ngăn cách  giữa CR‐ORD.  KẾT QUẢ  Mẫu  nghiên  cứu  gồm  218  bệnh  nhân,  111  nam (50,9%) và 107 nữ (49,1%). Tuổi trung bình  của bệnh nhân  là 25,07±0,4. Trong đó,  tuổi nhỏ  nhất  là  13  tuổi,  lớn  nhất  là  50  tuổi.  Độ  tuổi  thường  gặp  nhất  là  21‐30  tuổi,  chiếm  72,5%.  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ  tuổi  và  giới  tính  của  bệnh  nhân  trong  mẫu  nghiên cứu.  Bảng 1: Phân bố độ tuổi và giới tính trong mẫu  nghiên cứu  Nhóm tuổi Giới tính Tổng n (%) Giá trị pNam n (%) Nữ n (%) 13-20 10 (4,6) 17 (7,8) 27 (12,4) p>0.05* 21-30 85 (39,0) 73 (33,5) 158 (72,5) 31-50 16 (7,3) 17 (7,8) 33 (15,1) Tổng 111 (50,9) 107 (49,1) 218 (100,0) (*): kiểm định Chi bình phương.  Khi khảo  sát  392  răng  khôn,  chúng  tôi  ghi  nhận được 98 ca có dấu hiệu liên quan giữa CR‐ ORD  trên phim  toàn  cảnh,  chiếm  tỉ  lệ  là  25%.  Trong đó, dấu hiệu ống gián đoạn  thường gặp  nhất (52,04%), kế đến là dấu hiệu ống thu hẹp và  các ca có từ 2 dấu hiệu trở lên (12,25%). Dấu hiệu  ống chập trên chân răng chiếm 10,2%, vùng tối ở  chân răng 8,16%, các dấu hiệu còn lại chiếm tỉ lệ  thấp (1,02‐3,06%) (Biểu đồ 1).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  313 52,04 1,0212,25 10,2 1,02 8,16 3,06 12,25 Ống gián đoạn Ống chệch hướng Ống thu hẹp Ống trên chân răng Chân răng thu hẹp Vùng tối chân răng Chân răng cong ≥ 2 dấu hiệu Biểu đồ 1. Tỉ lệ % từng loại dấu hiệu trên phim toàn cảnh  Độ  tương  hợp  của  phim  toàn  cảnh  và  CBCT  Khi khảo sát 392 răng khôn  trên phim  toàn  cảnh, chúng tôi ghi nhận 98 ca có dấu hiệu liên  quan  giữa  chân  răng  và  ống  răng  dưới.  Tuy  nhiên trong số này chỉ có 66 ca bệnh nhân đồng  ý  chụp  CBCT  và  32  ca  còn  lại  không  đồng  ý  chụp. Sau khi đối chiếu 66 ca có chụp CBCT này  với  phim  toàn  cảnh  trước  đó,  chúng  tôi  nhận  thấy  57  ca  có  liên  quan  thật  sự,  như  vậy  độ  tương hợp giữa 2 phương pháp chẩn đoán hình  ảnh này là 86%.  ộ tương hợp của các dấu hiệu  Mặt  khác,  trong  số  66  ca  có  chụp  CBCT:  37/43  ca  ống  gián  đoạn,  3/5  ca  ống  chập  trên  chân răng, 4/4 ca ống thu hẹp, 2/3 ca vùng tối ở  chân răng và 11/11 ca có từ 2 dấu hiệu; cho thấy  có  liên  quan  thật  sự  trên  CBCT,  như  vậy  độ  tương hợp  của  từng dấu hiệu  lần  lượt  là  86%,  60%, 100%, 66,7% và 100%. Các ca có dấu hiệu  ống chệch hướng (1 ca), chân răng thu hẹp (1 ca)  và chân răng cong (3 ca) đều rơi vào 32 ca bệnh  nhân không đồng ý chụp CBCT, nên chúng  tôi  không thể đối chiếu và tính độ tương hợp của 3  dấu hiệu này (Bảng 2).   Bảng 2: Độ tương hợp của các dấu hiệu.  Dấu hiệu Liên quan trên toàn cảnh Liên quan trên CBCT Độ tương hợp Ống gián đoạn 43 (65,2%) 37 (64,9%) 86% Ống chập trên chân răng 5 (7,6%) 3 (5,3%) 60% Ống thu hẹp 4 (6,1%) 4 (7,0%) 100% Vùng tối chân răng 3 (4,5%) 2 (3,5%) 66,7% Từ hai dấu hiệu 11 (16,6%) 11 (19,3%) 100% Tổng 66 (100%) 57 (100%) BÀN LUẬN  Tỉ  lệ % các ca có dấu hiệu  liên quan giữa  CR‐ORD trên phim toàn cảnh  Trong  392  răng  khôn  được  khảo  sát  với  phim toàn cảnh trước phẫu thuật, có 98 răng có  ít nhất một hay hai dấu hiệu gợi ý sự liên quan  giữa CR‐ORD. Như vậy,  tỉ  lệ phần  trăm các ca  có dấu hiệu  liên quan giữa CR‐ORD  trên phim  toàn cảnh là 25% (98/392).  Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với tỉ lệ đã được  báo  cáo  trong  nghiên  cứu  của  Nakamori  là  23,3% và Bell là 29,67%(1,10).  Nhưng thấp hơn tỉ  lệ trong nghiên cứu của  Gerlach 37,6%, Gomes 61,2%, Szalma 52,8%; và  cao hơn  trong một số nghiên cứu như Andrew  12,73%,  Rood  –  Shehab  16,4%  và  Nakayama  2,9%(12,11).  Đặc  biệt  chúng  tôi  nhận  thấy  có  một  số  nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ rất cao như:  ‐ Susarla – Dodson (2007): 80,4%.  ‐ Tantanapornkul (2007): 78,9%.  ‐ Sedaghatfa (2005): 91,3%.  Sự khác biệt về tỉ lệ phần trăm các ca có dấu  hiệu trên phim toàn cảnh giữa các nghiên cứu có  thể do khác nhau về cỡ mẫu, tiêu chí chọn mẫu,  cũng như  thiết kế nghiên cứu ban  đầu. Chúng  tôi thấy rằng những nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ  thấp  thường  là  những  nghiên  cứu  chọn mẫu  ngẫu  nhiên  và  chọn  ít  dấu  hiệu  (3‐5  dấu  hiệu)(12,1,10). Trong khi những nghiên cứu hồi cứu  hay nghiên cứu có nhóm chứng có tỉ lệ khá cao,  do  tiêu chí chọn mẫu  thường hướng  tới những  ca có dấu hiệu trên phim toàn cảnh và chọn lựa  theo nhiều dấu hiệu (từ 5 đến 7 dấu hiệu).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 314 Hơn nữa, các nghiên cứu có chọn thêm dấu  hiệu “ống chập  trên chân răng”  thường có  tỉ  lệ  cao hơn, vì dấu hiệu này xuất hiện với tần suất  khá  cao.  Chẳng  hạn  trong  nghiên  cứu  của  Gerlach, tỉ lệ phần trăm các ca có dấu hiệu trên  toàn  cảnh  là  37,6%,  nếu  tính  cả  dấu  hiệu  ống  chập  trên chân  răng  thì  tỉ  lệ này  lên  tới 61,6%.  Trong nghiên cứu của chúng  tôi, dấu hiệu này  chiếm tỉ lệ 2,55%.  Như vậy, nhìn chung tỉ lệ phần trăm các ca  có dấu hiệu  liên quan giữa CR‐ORD  trên phim  toàn cảnh khá thay đổi trong khoảng từ 2 – 40%.   Về tần suất của từng dấu hiệu, trong nghiên  cứu  này  chúng  tôi  nhận  thấy:  dấu  hiệu  “ống  gián  đoạn”  có  tần  suất  cao  nhất  với  51  ca  (13,01%),  kế  đến  là  “ống  thu  hẹp”  (3,06%)  và  “ống chập  trên chân răng” (2,55%). Các ca có 2  dấu  hiệu  cũng  chiếm  tỉ  lệ  bằng  với  “ống  thu  hẹp”  (3,06%).  Điều  này  giống  với  kết  quả  của  Kim, Nakamori, Ghaeminia(5,7,10).    Theo  nghiên  cứu  của  Monaco,  Albert,  Gomes,  thì “vùng  tối ở chân răng”  là dấu hiệu  phổ biến nhất. Trong khi theo Khan(6), dấu hiệu  “ống  chập  trên  chân  răng”  lại  xuất hiện nhiều  nhất.  Theo  chúng  tôi,  sự  khác  biệt  này  là  do  cỡ  mẫu và tiêu chí chọn mẫu khác nhau. Mặt khác,  chất  lượng phim X‐quang ở mỗi nơi khác nhau  có thể cho kết quả khác nhau. Theo nghiên cứu  của Bundey, tần suất các dấu hiệu xuất hiện trên  phim  toàn  cảnh  thông  thường  cao  hơn  trên  phim  toàn  cảnh kỹ  thuật  số  (56%  so với  48%).  Do đó, chúng  tôi nghĩ  rằng cần có một nghiên  cứu đa trung tâm về các dấu hiệu liên quan giữa  CR‐ORD trên phim toàn cảnh với tiêu chí chọn  mẫu  và  phương  pháp  thu  thập dữ  liệu  tương  đối giống nhau mới có thể đánh giá và so sánh  được.  Độ tương hợp của phim toàn cảnh và phim  CBCT  Trong  98  răng  có dấu hiệu  trên phim  toàn  cảnh,  chúng  tôi  tiến  hành  khảo  sát  với  CBCT  trên 66  răng. Kết quả  cho  thấy 57  răng  có  liên  quan thật sự giữa CR‐ORD, chiếm tỉ lệ 86,4%.  Nhìn chung,  tỉ  lệ này xấp xỉ với  tỉ  lệ  trong  báo cáo của Ghaeminia là 84,9%(5), và cao hơn tỉ  lệ  trong một số nghiên cứu khác: Albert 77,4%,  Nakagawa  76,7%,  Nakamor  69,6%,  Monaco  70,8%(2,9); và cao hơn rất nhiều so với  tỉ  lệ được  báo cáo bởi Feras 25,5%,  Jhamb 29%. Như vậy,  nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ liên quan  thật  sự  trên  CBCT  là  khá  cao,  hơn  hẳn  các  nghiên cứu trước đây. Sự khác biệt này có lẽ do  tiêu chí chọn mẫu khác nhau  trong mỗi nghiên  cứu. Nghiên cứu của chúng  tôi  thu  thập 6 dấu  hiệu  theo  Rood  –  Shehab(11)  và một  dấu  hiệu  “ống  chập  trên  chân  răng”  (được  đề  nghị  bởi  Monaco), các nghiên cứu khác chỉ thu thập theo  3  –  5 dấu hiệu,  trong  khi dấu hiệu  “ống  chập  trên  chân  răng”  có  tỉ  lệ  khá  cao.  Hơn  nữa,  nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát CBCT với  những  trường hợp  có dấu hiệu  liên  quan  trên  toàn  cảnh,  trong  khi một  số  nghiên  cứu  chụp  CBCT cho cả những  trường hợp không có dấu  hiệu  liên quan  trên  toàn  cảnh, vì vậy  tỉ  lệ  liên  quan thật sự sẽ thấp hơn.  Đồng thời, trong nghiên cứu này, chúng tôi  nhận thấy dấu hiệu ống gián đoạn và các ca có  từ hai dấu hiệu trở lên có tần suất cao nhất, lần  lượt  là 65,2% và 16,6%, kế đến  là các dấu hiệu  ống  chập  trên  chân  răng  (7,6%),  ống  thu  hẹp  (6,1%), vùng tối ở chân răng (4,5%). Trong khi 1  ca có dấu hiệu ống chệch hướng, 1 ca chân răng  thu hẹp và 3 ca chân răng cong trên phim toàn  cảnh không được khảo sát trên CBCT (vì không  có sự đồng thuận của bệnh nhân).  KẾT LUẬN  Tóm lại, sau khi đối chiếu các trường hợp có  dấu  hiệu  liên  quan  trên  phim  toàn  cảnh  với  CBCT,  chúng  tôi nhận  thấy  độ  tương hợp khá  cao (86%). Do đó, ở những nơi chưa đủ phương  tiện chụp cắt lớp, phẫu thuật viên nên chú ý tới  những dấu hiệu này để tiên lượng chấn thương  thần kinh; nên giải  thích  rõ  cho bệnh nhân về  nguy  cơ  và  chỉ  tiến  hành  nhổ  răng  khi  có  sự  đồng thuận và/hoặc chọn lựa một phương pháp  can thiệp khác để làm giảm biến chứng này.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  315 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bell  GW  (2004),  “Use  of  dental  panoramic  tomographs  to  predict  the  relation  between mandibular  third molar  teeth  and  the  inferior  alveolar  nerve  Radiological  and  surgical  findings,  and  clinical  outcome”,  British  Journal  of Oral  and  Maxillofacial Surgery, 42, pp. 21‐27.  2. de Melo ADG (2006), “Comparison of Orthopantomographs  and  Conventional  Tomography  Images  for  Assessing  the  Relationship Between Impacted Lower Third Molars and the  Mandibular Canal”, J Oral Maxillofac Surg, 64, pp.1030‐1037.  3. Eyrich G  (2011),  “3‐Dimensional  Imaging  for  Lower  Third  Molars: Is There an Implication for Surgical Removal?”, J Oral  Maxillofac Surg, 69, pp.1867‐1872.  4. Feras  Y  (2012),  “Cone  Beam  Tomography  (CBCT)  as  a  Diagnostic  Tool  to  Assess  the  Relationship  between  the  Inferior Alveolar Nerve  and Roots  of Mandibular Wisdom  Teeth”, Smile Dental Journal, 7(3), pp.12‐17.  5. Ghaeminia H (2009), “Position of the impacted third molar in  relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone  beam  computed  tomography  compared  with  panoramic  radiography”, Int J Oral Maxillofac Surg, 38, pp.964‐971.  6. Khan  I  (2011),  “Correlation  of Panoramic Radiographs  and  Spiral CT Scan in the Preoperative Assessment of Intimacy of  the  Inferior Alveolar Canal  to  Impacted Mandibular  Third  Molars”, J Craniofac Surg, 22, pp.566‐570.  7. Lauren  A,  Cooper  A  (2011),  “Comparison  of  Cone  Beam  Computed Tomography and Panoramic Radiography  in  the  Assessment of Mandibular Third Molars Prior to Extraction:  An  Evidence‐Based  Study  of  the  Literature”,  Community  Dentistry, pp.1‐15.  8. Leung YY, Cheung LK (2011), “Risk factors of neurosensory  deficits  in  lower  third molar  surgery:  a  literature  review of  prospective studies”, Int J Oral Maxillofac Surg, 40(1), pp.1‐10.  9. Monaco G  (2004),  “Reliability of panoramic  radiography  in  evaluating  the  topographic  relationship  between  the  mandibular  canal  and  impacted  third molars”,  JADA,  135,  pp.312‐318.  10. Nakamori K (2008), “Clinical Assessment of the Relationship  Between  the  Third Molar  and  the  Inferior  Alveolar  Canal  Using  Panoramic  Images  and  Computed  Tomography”,  J  Oral Maxillofac Surg, 66, pp.2308‐2313.  11. Rood  JP,  Shehab  B  (1990),  “The  radiological  prediction  of  inferior alveolar nerve injury during third molar surgery”, Br  J Oral Maxillofac Surg, 28, pp.20‐25.  12. Smith AC, Barry SE, Chiong AY, Hadzakis D, Kha SL, Mok  SC,  Sable  DL  (1997),  ʺInferior  alveolar  nerve  damage  following  removal  of  mandibular  third  molar  teeth.  A  prospective study using panoramic radiography”, Australian  Dental Journal, 42(3), pp.149‐152.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014