22 bài giảng chọn lọc nội khoa tim mạch điều trị chứng đau thắt ngực

22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch Điều Trị Chứng Đau Thắt Ngực I. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. Trong cơn đau: Ngừng gắng sức thể lực và trí óc. Dùng Trinitrin hoặc Isosorbid dinitrat dạng tác dụng nhanh và ngắn (xịt hoặc ngậm dưới lưỡi). 2. Giữa các cơn: (tức là ngoài cơn, sau cơn). a- Giảm các yếu tố nguy cơ: chống mập phệ, bỏ hút thuốc lá, điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh rối loạn Lipid máu (RLLM), chống thiểu động (đi bộ, thể dục có kiểm soát về tim mạch). b- Uống thuốc: - Các chẹn beta: Cơ chế tác dụng: làm chậm nhịp tim và co sợi cơ âm tính, cho nên giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim. Liều lượng uống tăng dần cho tới lúc đạt tần số tim 50 - 55 nhịp/phút khi nghỉ và < 100 nhịp/phút khi gắng sức. Không dùng nếu có các chống chỉ định (suy tim rõ rệt, EF < 35%, hạ huyết áp, bloc nhĩ - thất bậc cao, hen phế quản hoặc viêm phế quản thể hen). Không bao giờ ngửng thuốc đột ngột (nguy cơ bị NMCT). - Các Nitrat tác dụng chậm (Trinitrin, Isosorbid mono- hoặc di-nitrat): uống 2- 3 lần/ngày. Tác dụng phụ: đau đầu, hạ huyết áp tư thế đứng. Có hiện tượng nhờn thuốc. Có thể tránh được phần nào bằng cách: dùng liều nhỏ tăng dần, dùng ngắt quãng (để trống vài giờ/ngày hoặc vài ngày/tuần với sự thay thế của một thuốc mạch vành khác), dùng kèm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), Hydralazin, N-cystein … - Các đối kháng Calci: * Diltiazem tác dụng chậm nhịp tim. * Verapamil tác dụng chậm nhịp, còn làm giảm hoạt tính giao cảm, nhưng dùng dài thì làm nặng suy tim. * Các Dihydropyridin (DHP) thế hệ thứ ba như Amlodipin … còn DHP thế hệ thứ nhất là Nifedipin do tác dụng vội (và ngắn) nên gây phản xạ nhịp nhanh, bất lợi cho tim đang TMCB, ngoài ra gây phù chân, nóng bừng mặt … c- Phương thức dùng thuốc: - Điều trị một thuốc (trong những thuốc nêu trên) và nâng lên tới liều lượng tối ưu, trong đó: * Chẹn beta thường phù hợp với ĐTN gắng sức đơn thuần (với nhịp tim nhanh). * Thuốc giãn mạch (Nitrat tác dụng chậm, đối kháng Calci) thường phù hợp với ĐTN ngẫu phát đơn thuần. - Phối hợp trị liệu cả hai nhóm thuốc trên trường hợp ĐTN hỗn hợp. Chú ý đừng để hạ huyết áp, nhịp tim chậm, loạn chức năng tâm thất. - Phối hợp trị liệu này thường mở rộng tới các nhóm thuốc khác như Molsidomin, UCMC, Amiodaron, Trimetazidin, L- arginin … Nếu có RLLM thì phối hợp với thuốc điều chỉnh Lipid. Nếu có nguy cơ huyết khối thì dùng các thuốc chống kết vón tiểu cầu như Aspirin (acid acetylsalicylic) 75 - 150 mg/ngày, uống sau bữa ăn chính. Nếu không dùng được Aspirin, tìm Ticlopidin (biệt dược Ticlid) 250 mg/ngày nhưng cần theo dõi công thức máu vì thuốc này có thể gây hạ bạch cầu. d- Đánh giá hiệu quả điều trị theo các tiêu chuẩn: - Tăng cường độ gắng sức mà không gây cơn ĐTN. - Làm nghiệm pháp gắng sức để so sánh. - Giảm tần số các cơn đau. 3. Tim mạch học can thiệp (tức can thiệp ít xâm lấn): Nong mạch vành (PTCA). a- Quy trình: Dùng ống thông như trong chụp mạch vành cản quang đưa qua da vào động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hình ĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là nong mạch vành nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông, đến lúc này sẽ được bơm lên tới 2 - 7 atm. Không quên dùng Heparin rồi Aspirin. Ngày nay không nhất thiết phải có một kíp phẫu thuật “thường trực” bên cạnh trong khi nong mạch vành, mà chỉ cần nếu có nguy cơ cao (ví dụ nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV). Kim chọc động mạch ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6 - 12 giờ. Bệnh nhân xuất viện sau 48 - 72 giờ. b- Lồng đỡ (stent)? Khoảng 30% trường hợp nong mạch vành sẽ hẹp lại trong vòng 6 tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng xơ vữa bị vôi hóa …), do đó 7/10 trường hợp nong mạch vành ngày nay được đặt đồng thời một stent. Nhưng số hẹp lại trong vòng 6 tháng chỉ giảm được ½. c- Chỉ định của nong mạch vành: * ĐTN dai dẳng mặc dù đã dùng thuốc đầy đủ. * ĐTN dọa NMCT (ĐTN Prinzmetal: không có chỉ định). d- Chống chỉ định: Bít hẹp thân chung động mạch vành trái. 4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành: a- Quy trình: Dùng tĩnh mạch hiển (hoặc động mạch vú trong thì tốt hơn) của bản thân bệnh nhân ghép vào thành động mạch chủ đưa máu tới động mạch vành ngay phía hạ lưu chỗ bít hẹp động mạch vành. Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3 - 6 cầu nối. b- Chỉ định: Khi điều trị nội khoa đầy đủ không thành công, bít hẹp thân chung động mạch vành; đã nhiều lần nong mạch vành đều bị tái hẹp, bít hẹp nặng cả 3 thân động mạch vành, biến chứng trong lúc nong mạch vành (bóc tách hoặc huyết khối cấp động mạch vành). c- Chống chỉ định: Tổn thương động mạch vành lan tỏa và ở xa nơi chia nhánh động mạch vành nhỏ; rối loạn nặng chức năng thất trái. II. ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL - Cần nhập viện (đơn vị chăm sóc tích cực) có cắm monitor về ĐTN và theo dõi động học men tim. - Thuốc đối kháng Calci, Nitrat liều cao. - Heparin. Đôi khi dùng thêm Amiodaron. - Chống chỉ định: Chẹn beta. III. ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 1. Nhập viện: - Đặt đường truyền tĩnh mạch. - Nằm nghỉ tại giường. - Oxy liệu pháp qua mũi 5 - 6 lít/phút. 2. Dùng thuốc: a- Heparin truyền tĩnh mạch, Aspirin 250 mg/ngày. b- Thuốc giảm đau và an thần. c- Giãn mạch vành: Lenitral truyền TM bằng ống tiêm điện 1 mg/giờ (theo dõi không để tụt huyết áp), Diltiazem 60 mg uống 3 lần/ngày (đề phòng nhịp tim quá chậm). d- Chẹn beta: Atenolol hoặc Acebutolol (điều chỉnh tần số tim trong khoảng 50 - 60 nhịp/phút). 3. Theo dõi: Làm men tim 3 ngày liên tiếp, theo dõi liên tục ĐTĐ, tần số tim, xét nghiệm đông máu (nếu đang dùng Heparin). 4. Nếu tiến triển xấu (đau ngực vẫn dai dẳng): Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM nhằm làm tan huyết khối. Về lý thuyết (vì Việt Nam hiện chưa làm): Chụp mạch vành cản quang cấp cứu để nong mạch vành cùng lúc. Lại nếu là loại “hẹp không thể giãn”: đương nhiên phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.